长春世鹿鹿业集团有限公司“11.06”较大火灾事故调查报告
2020年11月6日9时29分许，长春市双阳区鹿乡镇鹿乡村长春世鹿鹿业集团有限公司发生一起火灾事故，造成5人死亡（其中1人经送医抢救无效于2020年11月9日死亡），1人受伤，过火面积1440平方米，直接经济损失约820万元人民币。 事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出重要指示，要求全力救治伤者，妥善处理死者善后事宜。要密切关注舆情动态，及时发布真实信息，防止恶意炒作，确保社会大局稳定。要迅速查明事故原因，严肃追责问责。要开展安全生产隐患排查整改，强化责任追究，确保安全稳定。 依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准同意，成立了由长春市应急管理局任组长单位，市公安局、市消防救援支队、市农业农村局、市规自局、市畜牧局、市总工会及双阳区政府为成员单位的长春世鹿鹿业集团有限公司“11.06”较大火灾事故调查组(以下简称调查组)，并邀请长春市纪委监委派人员参加，聘请有关专家参与事故调查工作。同时，省安委会对该起事故挂牌督办。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因以及人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。 事故调查组认定，长春世鹿鹿业集团有限公司“11.06”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。 长春世鹿鹿业集团有限公司，统一社会信用代码：91220112785933643D；注册资本：贰仟万元整；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2006年8月9日；法定代表人：许彦光；营业期限：长期；经营范围：驯养鹿屠宰、分割、包装、销售，保健食品生产、销售，货物进出口，食品加工、销售，人工驯养鹿的副产品收购、加工、销售，中药材种植、收购、加工、销售，农副产品收购、加工、销售，中药材信息咨询服务，人工驯养的梅花鹿收购，玉米种植，粮食仓储服务（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展的经营活动）；住所：双阳区鹿乡镇鹿乡村六社（另设生产场所在鹿乡村四社）；登记机关：长春市市场监督管理局双阳分局。 长春世鹿鹿业集团有限公司于2015年12月3日取得长春市双阳区畜牧业管理局发放的（长双）动防合字第150021号动物防疫条件合格证；于2016年12月19日取得国家林业局发放的林护驯繁（吉2016-89）号国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证；于2018年9月6日取得长春市食品药品监督管理局双阳分局发放的许可证编号为JY12201120128835DE的食品经营许可证（预包装食品销售）;于2020年5月11日取得长春市人民政府发放的企业编号为：【长春市双阳区】屠准字第02号，批准文号为：长牧【2020】3号的吉林省畜禽屠宰许可证。 本次事故建筑物位于长春市双阳区鹿乡镇鹿乡大街与西外环线乡道交汇处长春世鹿鹿业集团有限公司院内东侧，系该公司新建的鹿产品冷库，冷库整体L形，其东侧和南侧为农田，西侧与原有的屠宰车间毗连，北侧与主办公楼毗邻。 事故建筑为单层钢结构建筑，占地面积1440平方米，外墙整体为聚苯乙烯泡沫夹芯板，局部下有1米高的砖墙，屋顶为聚苯乙烯泡沫夹芯板。建筑内部是用钢骨架外挂水泥板墙体隔成的各个房间。外墙和屋顶内表面、内部房间内表面全面喷涂聚氨酯泡沫保温材料。 长春世鹿鹿业集团有限公司原以长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目在吉林省投资项目在线审批监管平台进行备案登记（项目代码：2020-220112-01-03-013785，备案流水号2020091022011203105075）。2020年9月10日，长春世鹿鹿业集团有限公司向长春市双阳区鹿乡镇人民政府提出设施农用地用地申请，拟使用鹿乡村土地30000平方米，其中生产设施用地28560平方米，附属设施用地1440平方米。2020年9月25日，长春市双阳区鹿乡镇人民政府对长春世鹿鹿业集团有限公司长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目设施农业用地予以备案。设施农业用地备案表显示：项目名称为长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目，建设地点为鹿乡镇鹿乡村六社，经营者为长春世鹿鹿业集团有限公司，用途为工厂化作物栽培，使用期限为2020年9月23日至2026年12月31日，生产设施用地功能为工厂化作物栽培，附属设施用地功能为冷库、仓库、污水池、绿化带。2020年8月初，长春世鹿鹿业集团有限公司在未办理设施农业用地备案的情况下，开始进行项目建设。在2020年9月25日取得设施农业用地备案后，未按照已备案的附属设施用地的用途进行建设和利用土地，建设用于冷冻鹿产品的冷库。 1、混凝土硬化地面施工作业人员：长春世鹿鹿业集团有限公司新建冷库的混凝土硬化地面施工由谢选重（谢选重系自然人，无施工资质和劳务承包资质）承包，未签订书面合同。谢选重承包该施工项目后，通过宋喜佳雇佣作业人员宋德满、安德飞、王恒、周立忠、楚玉新、周福和于军。事发时，从事冷库混凝土硬化地面施工的作业人员分别是宋喜佳、宋德满、安德飞、王恒、周立忠、楚玉新、周福和于军。 2、设备安装作业人员：毛晨航，自然人,从事屠宰设备安装工作，长春世鹿鹿业集团有限公司屠宰车间生鹿屠宰生产线安装工程由其负责。2020年10月11日，长春世鹿鹿业集团有限公司（甲方）通过毛晨航（毛晨航非南京信邦屠宰设备制造有限公司员工）与南京信邦屠宰设备制造有限公司（乙方）签订了买卖合同书，合同由甲方法定代表人许彦光和乙方法定代表人陶心友、乙方委托代理人毛晨航签字，并分别加盖甲、乙方公章。买卖合同约定乙方按照甲方生鹿屠宰生产线的要求，完成甲方生产线设备的设计、制作后销售给甲方，乙方负责安装调试。2020年10月，长春世鹿鹿业集团有限公司联系毛晨航来其公司为其屠宰车间安装生鹿屠宰生产线。从2020年10月25日起，毛晨航及其雇佣的作业人员胡利宏（焊工）、陈玉林（焊工）和张元珍来到长春世鹿鹿业集团有限公司为其屠宰车间安装生鹿屠宰生产线。事发时，毛晨航、胡利宏、陈玉林和张元珍在长春世鹿鹿业集团有限公司新建冷库南部排酸间中进行立柱安装作业。 2020年11月6日6时40分左右，从事冷库混凝土硬化地面施工作业的8名作业人员进入新建冷库北部开始施工作业，其中周福负责混凝土罐车放灰，于军负责看护输送混凝土的气泵，其余6人宋喜佳、宋德满、安德飞、王恒、周立忠、楚玉新负责操作管道输送混凝土以及铺混凝土硬化地面。同日7时左右，毛晨航等4名作业人员先进入屠宰车间进行屠宰生产线安装作业，毛晨航负责现场量尺、指挥安装，胡利宏、陈玉林负责操作电焊机焊接工作，张元珍负责辅助性杂活。后长春世鹿鹿业集团有限公司屠宰车间负责人常守印让毛晨航等4人到新建冷库中安装四个立柱（四个立柱安装位置分别位于新建冷库南部排酸间中的四个角）。后毛晨航等4人进入新建冷库中，胡利宏最先焊接排酸间西北角立柱。毛晨航于9时许因事从冷库中离开。![]()
9时29分许，胡利宏在焊接完毕排酸间西北角立柱后，其发现西北角立柱后靠墙放置的彩钢板后面有大量黑烟产生，后将彩钢板翻开，发现墙体已大面积发烟。当毛晨航返回新建冷库时，发现新建冷库与屠宰车间连接处冒出黑烟并有明火，随后其与胡利宏、陈玉林、张元珍用事先在作业现场准备好的一桶水试图将火扑灭，但灭火无效。之后毛晨航、张元珍、胡利宏和陈玉林逃出，毛晨航随即拨打了119报警电话。与此同时，从事混凝土硬化地面施工作业的周福、于军先后离开新建冷库查看混凝土罐车运料情况时，也发现新建冷库与屠宰车间连接处有黑烟冒出，当其二人迅速向冷库门口跑去时，发现楚玉新与周立忠二人身上着着火从冷库中逃出。由于现场空间相对封闭，聚氨酯泡沫燃烧速度快，挥发出大量可燃气体，迅速发生轰燃，火势迅速蔓延扩大，在新建冷库北部从事混凝土硬化地面施工作业的宋喜佳、宋德满、安德飞、王恒等四名作业人员未能逃出。 2020年11月6日9时29分，长春市双阳区消防救援部门接警后，迅速调派消防救援机构2个中队、2个专职消防队、40名指战员、8辆消防车，赶赴现场开展救援。卫生医疗机构出动5辆救护车、20余名医疗救护人员前往现场紧急处置。10时01分许，消防救援部门在起火的厂房内陆续搜救出4名遇难人员，事故现场楚玉新与周立忠被120急救车送往双阳区医院紧急处置后，及时转往吉大一院治疗。10时10分许，火势得到有效控制。事故发生后，市政府、市应急局、市消防救援支队主要领导紧急赶往事故现场，指导现场救援和善后处置工作。双阳区委区政府主要领导也第一时间到达现场，并组织区消防、应急、公安、卫健、宣传、民政、畜牧、市场监管及鹿乡镇党委政府等单位开展应急救援、秩序维护、善后处置等应急处置工作。11时 05分许，大火被彻底扑灭，过火面积1440平方米。 宋德满，公民身份证号码：2114221970****6812，男，辽宁省建昌县人，户籍地址：辽宁省****。2020年11月30日，长春市双阳区公安司法鉴定中心出具（长双）公（法医）鉴（尸）字［2020］049号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见：宋德满系被烧死亡。 宋喜佳，公民身份证号码：2114221989****6811，男，辽宁省建昌县人，户籍地址：辽宁省****。2020年11月30日，长春市双阳区公安司法鉴定中心出具（长双）公（法医）鉴（尸）字［2020］050号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见：宋喜佳系被烧死亡。王 恒，公民身份证号码：2203191972****4253，男，吉林省公主岭市人，户籍地址：吉林省****。2020年11月30日，长春市双阳区公安司法鉴定中心出具（长双）公（法医）鉴（尸）字［2020］051号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见：王恒系被烧死亡。安德飞，公民身份证号码：2114221987****6814，男，辽宁省建昌县人，户籍地址：辽宁省****。2020年11月30日，长春市双阳区公安司法鉴定中心出具（长双）公（法医）鉴（尸）字［2020］052号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见：安德飞系被烧死亡。周立忠，公民身份证号码：2201251979****3010，男，吉林省双阳区人，户籍地址：长春市****。周立忠于11月6日被120急救车送往双阳区医院紧急处置后，转往吉大一院进行治疗。11月9日，经抢救无效死亡。2020年11月30日，长春市双阳区公安司法鉴定中心出具（长双）公（法医）鉴（尸）字［2020］053号法医学尸体检验鉴定书，鉴定意见：周立忠系被烧伤（70%TBSAⅢ度头面颈、前后躯干、四肢和臀部）后，致低血容量性休克，重度吸入性损伤，电解质紊乱—低钾血症，多脏器衰竭死亡。2.受伤人员 楚玉新，公民身份证号码：2202211971****7418，男，吉林省永吉县人，户籍地址：吉林省****。（二）直接经济损失 事故调查组对长春世鹿鹿业集团有限公司“11.06”较大火灾事故进行了全面调查，通过现场勘察、查阅资料、调查取证、综合分析，认定该事故发生的原因和事故性质。 经市消防救援部门勘查并实验，对起火原因认定如下：胡利宏在新建冷库南部排酸间中焊接西北角立柱过程中，电焊作业引燃冷库排酸间墙面上聚氨酯泡沫保温材料，并挥发出大量可燃气体，后迅速引发轰燃，蔓延成灾。现场不具备吸烟、电气故障、飞火、自燃等情况引发火灾的条件和证据，排除其他因素引发火灾。 （1）新建冷库内部大量使用易燃物。长春世鹿鹿业集团有限公司在新建冷库内部大量使用易燃的聚氨酯泡沫作为保温材料，是此次事故的主要可燃物，是火势迅速蔓延扩大并导致人员伤亡的主要因素。 （2）安全生产主体责任不落实。长春世鹿鹿业集团有限公司对安全生产工作长期不重视，未按照规定配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未对新建冷库作业现场进行安全管理；未按照规定对毛晨航等作业人员进行安全生产教育和培训，特别是在新建冷库已喷涂聚氨酯泡沫，存在火灾事故隐患的情况下，未对毛晨航等人进行消防安全方面的教育培训，未告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；未对毛晨航等三名电焊作业人员是否持有特种作业操作证的情况进行审查，便安排其从事焊接作业等工作；未按照规定组织开展生产安全事故隐患排查，且未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （3）非法占用土地进行违法建设。长春世鹿鹿业集团有限公司以设施农业项目为名申请使用设施农业用地后，在未办理用地审批的情况下，擅自改变附属设施用地的土地用途，违法建设冷冻鹿产品的冷库。 作为长春世鹿鹿业集团有限公司的主要负责人，未及时配备本单位安全生产管理人员；未对毛晨航等作业人员进行安全生产教育和培训；未督促、检查本单位的安全生产工作，对新建冷库作业现场的安全问题失管漏管，对存在的生产安全事故隐患未能及时消除。 毛晨航及其雇佣人员胡利宏、陈玉林安全生产意识淡薄，在未取得特种作业操作证的情况下，违规上岗作业，凭经验冒险蛮干，不能及时辨识风险点，缺乏有效的安全防范措施。 在双阳区机构改革后，特别是在设施农业用地备案工作下放到乡镇政府以后，长春市双阳区农业农村局对乡镇设施农业用地备案以及乡镇对设施农业用地项目的工程进度、质量、安全方面等监管工作指导不力。 鹿乡镇政府对长春世鹿鹿业集团有限公司在未取得长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目设施农业用地备案手续的情况下的违法建设行为未及时发现，没有采取有效措施制止违法建设行为；在长春世鹿集团有限公司取得设施农业用地备案后，没有对该公司设施农业用地的建设和利用行为进行日常监管和巡查，未及时发现该公司改变附属设施用地用途的违法行为。 经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为火灾，事故等级为较大事故。 长春世鹿鹿业集团有限公司，建议由长春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（二）项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第十五条第（一）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒实施办法》（安监总办[2017]49号）第二条第（一）项规定，建议将其纳入联合惩戒对象。对其以设施农业项目为名申请使用设施农业用地后，在未办理用地审批的情况下，擅自改变附属设施用地的土地用途，违法进行建设的行为，建议由双阳区政府相关职能部门依法予以查处，取消其已取得备案的设施农业用地项目。对于长春世鹿鹿业集团有限公司在新建冷库内部大量使用易燃的聚氨酯泡沫作为保温材料，该聚氨酯泡沫保温材料是否符合国家标准和相关行业标准的问题，建议由公安机关等部门另案处理。 （1）许彦光，长春世鹿鹿业集团有限公司法定代表人，负责公司全面工作，其未履行《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项和第（五）项规定的安全生产管理职责，建议由长春市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（二）项之规定，对其给予罚款的行政处罚。对事故发生负主要责任，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 （2）毛晨航，系长春世鹿鹿业集团有限公司新建冷库南部排酸间中立柱安装作业的组织者，其安全生产意识淡薄，在明知胡利宏、陈玉林未取得特种作业操作证的情况下，仍安排胡利宏、陈玉林从事焊接作业。对事故发生负主要责任，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 （3）胡利宏，长春世鹿鹿业集团有限公司新建冷库南部排酸间中立柱安装的操作者，其安全生产意识淡薄，在未取得特种作业操作证的情况下，仍从事焊接作业，并直接引燃冷库排酸间墙面上聚氨酯泡沫保温材料，既而引发火灾。对事故发生负主要责任，涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》的有关规定，建议对相关责任人员作出如下处理： （1）朱君宝，男，中共党员，长春市双阳区人民政府副区长，分管农业农村等工作。其对双阳区农业农村局在履行指导乡镇工作开展不力，负有领导责任，建议由长春市纪委监委给予其诫勉谈话处理。 （2）刘福强，男，中共党员，长春市双阳区农业农村局局长，负责局全面工作，重点抓党建工作。对局履行指导乡镇设施农业用地备案及乡镇对设施农业用地项目的工程进度、质量、安全方面等内容监管工作指导职责履职不力，负有领导责任，建议由长春市纪委监委给予其诫勉谈话处理。 （3）于鹏，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇人民政府副镇长兼综合服务中心主任，主管城乡建设、国土等工作。自2020年3月分管镇乡建所工作，对分管的乡建所在进行巡查工作期间，未及时发现长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目在未取得备案手续（2020年8月初开始建设，2020年9月25日取得备案手续），对进行建设的违法行为负有直接领导责任，建议由长春市纪委监委给予其诫勉谈话处理。 （1）胡晶波，男，长春市双阳区鹿乡镇人民政府综合服务中心自然资源科工作人员，于2020年8月10日左右至10月初主持该科工作，此期间对科全面工作负责，是长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目备案的现场踏查人及经办人，共去过该项目现场两次，分别是踏查和现场测绘，在该项目建设期间，没有进行日常的监管，没有进行巡查，负有责任，建议由长春市纪委监委给予其政务记大过处理。 （2）李冰，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇党委书记，负责鹿乡镇党委全面工作(代管安全生产工作)。副镇长王少允对长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目备案的情况，直接向其口头汇报过，其对乡镇涉及设施农业用地的项目相关工作部署、督促履职不力，负有重要领导责任，建议由长春市纪委监委给予其政务记大过处理。 （3）王柏军，男，长春市双阳区鹿乡镇综合服务中心农业服务科工作人员，从事农业技术推广工作（镇农业站负责人崔馨予于2020年7月21日休产假，经请示分管副镇长王宏伟，把农业工作交于王柏军办理）。王柏军于2020年9月24日到长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目新建厂址进行现场踏查，当时现场钢架结构已经建好，没有采取有效措施阻止违规建设行为（2020年9月25日取得备案手续）。此项目备案后，未进行日常监管和巡查，未能及时发现并制止长春世鹿鹿业集团有限公司改变附属设施用地用途的违法行为，建议由长春市纪委监委给予其政务记大过处理。 （4）王宏伟，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇人民政府副镇长，分管农业农村、水利、畜牧等工作。其为长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目的设施农业用地联合汇签单农业农村部门意见签字负责人，对项目的建设时间、建设期间改变申请用途不了解，建设进程不掌握，对下属工作人员履职不力负有主要领导责任，建议由长春市纪委监委给予其政务记过处理。 （5）王少允，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇人大主席，2020年3月至2020年10月9日分管招商引资和土地规划、统计等工作，同意长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目备案签字的负责人，对此项目备案后，鹿乡镇人民政府自然资源科（原土地所）对长春世鹿集团有限公司申请的项目备案后没有进行日常监管，负有直接领导责任，建议由长春市纪委监委给予其政务记过处理。 （6）高海朋，男，中共党员，长春市双阳区农村经济管理总站站长，在双阳区农业农村局代履行副局长职责，主管农业生产和农业产业相关工作，对乡镇设施农业用地工作指导不力，负有责任，建议由长春市纪委监委给予其政务警告处理。 （7）雷雨，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作。副镇长王少允对长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目备案相关工作只向李冰书记进行了口头汇报，并没有向镇长汇报，导致其对此项目情况不了解，不掌握，负有领导责任，建议由长春市纪委监委给予其政务警告处理。 （8）张铁军，男，中共党员，长春市双阳区鹿乡镇民政办民政助理，2016年7月任双阳区鹿乡镇乡建所所长，2020年10月9日调离岗位，在任乡建所所长期间，负责全面工作。乡建所对农用地上非法建筑物有巡查职责。该所对长春世鹿集团工厂化栽培黏玉米冷冻项目在2020年9月25日取得备案手续之前的违法建设行为，巡查不力，负有责任，建议由长春市纪委监委给予其政务警告处理。 同时，建议责令长春市双阳区鹿乡镇政府和长春市双阳区农业农村局向双阳区委、区政府作出深刻书面检查；建议责令长春市双阳区政府向长春市政府作出书面检查。 （一）长春世鹿鹿业集团有限公司，要深刻汲取事故教训，提高安全生产意识，牢固树立“安全第一”的发展理念。要按照规定配备安全生产管理人员，要按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，要按照规定组织开展生产安全事故隐患排查，并采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，认真落实企业安全生产主体责任。 （二）长春市双阳区农业农村局，要深入贯彻落实安全生产“三个必须”要求，切实加强农业农村领域安全生产工作。针对本起设施农业项目事故，暴露出新业态、新领域监管层面急需加强完善的问题，要做好乡镇以下层面设施农业用地有关政策的培训和贯宣工作，强化对乡镇政府设施农用用地备案工作的指导和服务；要加强对乡镇设施农业用地备案以后设施农业用地项目建设工程进度、质量、安全等方面监管工作的指导。 （三）长春市双阳区鹿乡镇人民政府，要全面落实属地安全生产监管责任；要深刻汲取本次事故教训，举一反三，组织开展安全生产隐患排查整治工作；针对设施农业用地这种新业态、新问题，要加强对设施农业用地项目的建设和土地利用行为进行跟踪管理和日常巡查；要加强组织领导，开展“打非治违”工作，强化对非法占地和违法建设的日常监管。 （四）长春市双阳区人民政府，要严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》和《长春市“党政同责、一岗双责”的规定》，切实加强组织领导，统筹相关职能部门和属地政府，落实好设施农业用地建设和利用过程中的监管责任。同时要举一反三，强化举措，在全区范围内开展安全生产隐患排查整治和“打非治违”工作，并抓好整改落实，实现安全生产形势稳定好转。长春世鹿鹿业集团有限公司
“11.06”较大火灾事故调查组
