新余1 ·24特大火灾事故调查报告:“双随机、一公开”检查对象名录库严重失真

文摘   2024-09-21 18:21   山西  

小编按:信息技术发达到令人发指的情况下,部门间的执法基础数据协同到现在都没有实现自动推送、增减,还谈什么“双随机、一公开”检查对象名录库?

节选:

2024 年 1 月 24 日 15 时 22 分,江西省新余市渝水区佳乐苑 小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故,造成 39 人死亡、9 人受伤,直接经济损失 4352.84 万元。

调查认定:江西新余佳乐苑临街店铺“1 ·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营,冷库建设施工单位违规建设冷库时起火,涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷,教育培训机构和宾馆违规经营,属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位,地方党委政府安全领导责任落实不到位,导致的生产安全责任事故。

、事故有关情况

( 一 ) 涉事建筑情

事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼( 以下简称佳乐苑综合楼) ,位于新余市渝水区天工南大道 1766 号。该建筑共七层 总建面积 7587.41 平方米,其中地下一层 1283.45 平方米、为事发建冷库所在层,地上一、二层为临街商铺( 以下简称一层、二层) ,在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅 3 栋 ( 见图 1 )

 1 涉事建筑示意图

佳乐综合楼于 2003 3 月取得立项审批,2004 9 30 日开工建设,2005 10 月竣工。 2005 11 月至 2006 6 月,地上建筑先后办理了消防验收、工程竣工验收备案、竣工划验收房屋所有权总证,但地下一层相关验收手续都未办理。

 2 佳乐苑综合楼地下一层分布图

 3 佳乐苑综合楼二层分布图

、事故直接原因

( 一 ) 排除人为放火、动火作业、电气故障吸烟等因素

经公安机关侦查,排除人为放火嫌疑。起火当日施工人员在冷内动火作业,排除动火作业引发火灾可能。施工现场制冷统未通电,照明系统正常工作,排除电气故障引发火灾可能。 施工场从开始铺设塑料薄膜到发现起火过程中无人吸烟,且经过试,烟头不能点燃也不能蓄热阴燃挤塑板、聚氨酯泡沫填缝 剂及释放的易燃气体,排除吸烟引发火灾可能

() 检测鉴定和模拟试验等情况

经应急管部消防救援局天津火灾物证鉴定中心鉴定,现场所用聚酯泡沫填缝剂在喷出泡沫后,迅速发泡膨胀,同时释放大量异丁、丁烷、丙烷等易燃气体。为验证事故发生机理,开展了一系模拟事故现场静电产生和静电放电引燃试验,起火特征和地下一层现场人员表述一致

同时,收集其他地方事故案例进行分析研究,发现 2020  1  14 日四川省南充市高坪区农产品交易中心商铺在建冷库火  2023 2 21 日山西省阳泉市平定县煜鑫家庭农场冷库火,也存在类似情况。

( 三 ) 直接原因分

经调查认,事故的直接原因是:佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库,施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体部积聚达到可燃条件,在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体,迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易 燃材料,产生大量有毒烟气;地下一层与一层共用的疏散楼梯防分隔缺失,烟气快速蔓延至二层;位于二层的博弈教育教 外安装了防盗网和广告牌,正在培训的学生无法及时有效逃 ,造成人员伤亡扩大

1.易燃气体释放局部积聚。施工人员使用聚氨酯泡沫填缝剂 填缝时,释放的异丁烷、丁烷、丙烷等易燃气体因密度大于空气, 在两层挤塑板、挤塑板与地面,以及挤塑板与墙角、立柱之间的 狭小空间内积聚,达到可燃条件。

2.静电放电形成点火源。  《冷库施工及验收标准》  ( GB 51440-2021 ) 规定: “在进行冷库隔汽、保温隔热工程施工时, 施工工艺、工具及服装等应采取防静电措施”。但事发当日,施 工人员明知塑料薄膜滚动铺设易产生静电,依然没有采取任何静 电防范措施,导致静电产生、放电形成点火源,点燃了积聚的易 燃气体。

3.产生大量有毒烟气。《冷库设计标准》 ( GB 50072-2021 ) 规定:“冷库外墙、顶棚内保温隔热材料和夹芯板芯材燃烧性能 不应低于 B1 级 (难燃) ,且隔热材料表面应采用不燃性材料做 保护层”。但起火冷库的墙面、顶棚、立柱均违规喷涂了易燃的 聚氨酯泡沫保温层、厚度达 15 厘米,还违规使用了易燃的聚氨 酯夹芯板作墙体,地面铺设的两层挤塑板也可燃。这些易燃可燃 材料被快速引燃,产生大量含有高浓度氰化物的有毒烟气。

4.烟气快速涌入二层。事发建筑建设时适用的《建筑设计防 火规范》  (GBJ 16-87,2001 年版) 规定: “地下室或半地下室与地上层不应共用楼梯间,当必须共用楼梯间时,应在首层与地 下或半地下层的出入口处,设置耐火极限不低于 2.00h 的隔墙和 乙级的防火门隔开,并应有明显标志。”事发建筑未将地上与地 下作为一体建筑整体设计,地下一层与地上层共用楼梯间,但未 按规定设置隔墙和防火门,致使地下一层有毒烟气通过楼梯间快 速涌入二层博弈教育和聚馨源宾馆。另外,地下一层东北部楼梯 下半部分被拆除砌筑成 2 米高的竖墙,与一层地面出口上方悬挂 的广告牌、楼梯间形成竖向通道,也对有毒烟气快速向上流动产 生了一定作用。

5.应急逃生严重受阻。博弈教育教室西侧窗户安装了防盗网,东侧临街阳台安装了广告牌,严重阻碍了被困人员逃生;本 次事故中通往阳台的内开门,也影响了被困人员逃生。聚馨源宾 馆北侧的安全出口通道狭窄且摆放了燃煤热水炉和蜂窝煤等,对 被困人员逃生造成了影响。

三、存在的主要问

(  ) 消防验收检查走形式,问题隐患屡屡漏掉

消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐患。2005 年佳乐苑综合楼消防验收时,地下一层未经消防设计 审核就擅自施工建成,当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼 梯在一层防火分隔缺失的问题,这是事发后浓烟迅速蔓延至二层 的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时,本应 发现却未发现这一显而易见的问题,同时也没有发现二层未按设 计建设封闭楼梯间等问题。2017 年至事发前,属地消防救援大 队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查 40 次,但从 未对地下一层开展过检查,也没有发现防火分隔缺失的问题,对 聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐 项检查;在对综合楼经营场所开展检查时,未落实“双随机、一 公开”消防监督检查要求,未检查与其关联的防火分隔、安全疏 散等技术条件, 以致相关隐患长期未被发现和整改。

公安部门资质审核把关不严, 日常消防监督检查弄虚作假。 聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆 ( 2015 年营业执照已注销) 特种行业许可证营业,未经投入使用前消防安全检查,而新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业 许可证手续,一直违规同意年审,日常治安消防检查不如实记录 现场存在的问题隐患,胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消 防监督检查平台记录,2018 年至 2023 年期间天工路派出所对博 弈教育进行了 5 次消防检查,这些检查记录是工作人员为应付相 关部门要求,在办公室编造上报的,而实际上并未开展现场检查。

( 五 ) 专项整治走过场,工作落实流于形式
2017 年以来,江西省级层面针对 “九小场所” 、多业态多 功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗 ( 网 ) 等组织开展了 30 次消防安全专项整治,但重部署、轻落实,牵头部门作用发挥不 充分,其他部门不支持不配合,慢作为假作为,搞形式走过场, 很多工作不仅没有落实到基层,甚至在中间环节就已经断档。
“九小场所”长期底数不清情况不明。2020 年和 2023 年两 次开展“九小场所”消防安全专项整治,都提出了“双摸清”(摸 清底数、摸清消防安全状况) 和“逐个场所逐个网格排查”的要 求,但直至事故发生前,渝水区消防救援大队和新余市公安局渝 水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数,新余市公安局渝水 分局自 2017 年以来长期将 485 个场所作为检查范围,而事故发 生后却排查出 15031 个。
拆除防盗窗 (网) 行动敷衍了事走过场。在 2021 年至 2022 年为期一年多的拆除防盗窗 ( 网 ) 专项行动中,牵头部门文件一 发了之,其他有关部门消极应付,工作基本没有落实。2021 年 10 月20 日,新余市消防安全委员会印发了行动方案,但直至 2022 年 5 月 13 日,渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区 内相关部门和乡镇街道,此时离方案规定的整治开始日期已过了 近 7 个月;新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流 转,未制定工作方案,也未进行任何安排部署;渝水区消防救援 大队在工作总结时,汇总乡镇街道上报的数据,全区拆除了 4035 个防盗窗 ( 网 ) ,但实际只拆除 376 个;袁河街道办事处将已列入整体拆除计划的街道棚改指挥部的 11 个防盗窗 ( 网 ) 拆除, 作为工作成果上报,实际上未开展该项工作。事故发生后,江西 省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动, 新余市不到 1 个月时间就拆了4 万多个防盗窗 ( 网 ) ,从中可看 出之前工作差距很大。

四、事故涉及有关方面的主要责

( 六 ) 消防部门
1.渝水区消防救援大队 (原渝水区公安消防大队) 、袁河消 防救援大队未认真履行消防监督检查职责。未组织指导摸清辖区“九小场所”底数[37] ,未按要求纳入 “双随机、一公开”检查对象名 录库[38];监督检查不规范,未按规定开展“双随机、一公开”消 防监督检查,监督检查中存在漏项[39],未发现并查处地下一层与 地上共用的疏散楼梯首层防火分隔缺失等问题[40],未发现聚馨源宾馆未经投入使用前消防安全检查、摆放燃煤热水炉和蜂窝煤影 响逃生通道畅通等问题,未督促佳乐苑综合楼内消火栓多年无水 的安全隐患整改到位;拆除防盗窗 ( 网 ) 等专项整治工作不力, 未发现并查处博弈教育存在的消防安全隐患问题,未按要求履行 牵头职责,未组织指导摸清辖区防盗窗 ( 网 ) 的底数及消防安全 状况,汇总上报的防盗窗 ( 网 ) 拆除数据失实;对派出所消防工 作指导不到位。
2.新余市消防救援支队 (原新余市公安消防支队)
2005年违规对佳乐苑综合楼进行消防验收并出具合格证明;对渝水区、袁河消防救援大队未组织指导摸清辖区 “九小场所” 底数、“双随机、一公开”检查对象名录库管理不规范、消防监 督检查中存在漏项等问题失察失管;专项整治重部署、轻落实,对渝水区、袁河消防救援大队工作部署滞后、上报数据失实、未 有效组织推动等问题失察失管。
3.江西省消防救援总队
对新余市消防监督检查不严格、不规范的问题失察失管;部 署开展的多次消防安全专项整治均不同程度存在重部署轻落实、 搞形式走过场的情况;以消安委文件部署给下级政府及相关行业 管理部门后未有效督促,指导排查不力;对新余市消防救援支队 开展拆除防盗窗( 网 )等专项整治工作不力、上报整治数据失实、 未组织指导摸清辖区“九小场所”底数及消防安全状况等问题失 察失管。

六、事故主要教训

( 三 ) 只有严格落实安全责任,才能消除监管盲区漏洞
习近平总书记指出,“安全生产是民生大事,一丝一毫不能 放松,要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。但有的 地方认识不到位、工作不认真、责任不落实。有的为避免事后被 追责问责,认为把本应该自己干的事推给别人就与自 己无关,不 会被追责了,日常工作相互推诿,不主动履职尽责;有的长期不 履职,时间一长还真的以为不是自己的责任了;还有的工作中不 认真不负责、不担当不作为。新余市人防部门对 2021 年排查出 来的包括涉事建筑地下一层在内的 67 个不合格人防工程放任不 管。新余市渝水区消防部门多次检查位于二层的宾馆,检查时必 经过一层楼梯,竟对地下一层与一层之间没有按规范作防火分隔 这一明显问题视而不见。“双随机、一公开”检查对象名录库严重失真,没有入库的就永远抽查不到,2020年3月以来,袁河消防救援大队一直未将博弈教育等 6 家经营主体纳入其中并进行抽查检查。新余市公安局渝水分局片面追求检查率,不顾辖区 “九小场所”实际数量弄虚作假,6 年中确定的检查场所数量不 足 500 家且一直固定不变,与事故发生后排查的底数有上万家的 差距。每一起事故调查表明,没有捋不清的问题,没有查不清的 责任,无论生产经营单位规模大小、有证与否,还是经营主体变 更了多少次、问题存在了多少年,其对应的监管部门和责任都能 查证查实。任何地方和部门单位都不能有侥幸心理,都必须以对党和人民高度负责的态度、极端负责的精神,主动靠前履职到位, 决不能安之若素、无动于衷。

记者近日从江西省有关部门获悉,江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故发生后,党中央、国务院高度重视,第一时间对抢险救援、善后处置、事故调查作出部署。江西省公安机关对涉嫌违法犯罪的10名涉案人员立案侦查。江西省纪检监察机关按照干部管理权限,依规依纪依法对事故中涉嫌违纪违法的55名公职人员进行严肃追责问责。

新余凝霜制冷设备有限公司法定代表人吴和根、新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部实际经营者吴勇、新余市博弈教育咨询有限公司法定代表人柳金汉、新余市渝水区佳乐苑小区临街店铺实际控制人陈建平和新余市渝水区聚馨源宾馆经营者张建生等10人涉嫌重大责任事故罪,被公安机关立案侦查,并被检察机关批准逮捕。

新余市原人防办主任邓员清、新余市消防救援支队袁河大队大队长丁小荣、新余市城镇发展服务中心原正科级干部龚宇新等3名公职人员因涉嫌严重违纪违法和职务犯罪,接受纪律审查和监察调查,其中邓员清、龚宇新已移送检察机关依法审查起诉。

同时,对事故中存在失职失责问题的新余市委、市政府,渝水区委、区政府,以及江西省和新余市、渝水区教育、消防、人防、住房和城乡建设、城管、公安等部门52名公职人员进行了严肃处理

其中,给予新余市委副书记、市长徐鸿,新余市渝水区委书记刘颖豪,渝水区委副书记、区长简华锋撤销党内职务、政务撤职处分;

给予渝水区副区长王娟政务撤职处分;

给予渝水区袁河街道党工委书记胡茂庆撤销党内职务、政务撤职处分,街道办事处副主任黄斌华党内严重警告、政务撤职处分;

给予新余市教育局党委书记、局长曾先锋,党委委员、副局长郭志勇,渝水区教体局党委书记、局长卢冬根,党委委员、副局长李平撤销党内职务、政务撤职处分;

给予新余市教育局发展规划科科长何海留党察看一年、政务撤职处分;

给予新余市消防救援支队支队长龚俊辉,副支队长葛大雁、赵旭撤销党内职务、政务撤职处分;

给予新余市原公安消防支队防火监督处工程师李小文留党察看一年处分;

给予新余市总工会党组成员、副主席(新余市原公安消防支队特勤中队中队长)李敏华留党察看一年、政务撤职处分;

给予新余市国防动员办公室党组成员、副主任朱天文撤销党内职务、政务撤职处分;

给予新余市住房和城乡建设局党组成员、副局长林祥忠,渝水区住房和城乡建设局党组副书记、住房保障和城镇发展服务中心主任宋平撤销党内职务、政务撤职处分;

给予新余市自然资源局二级调研员黄红阳党内严重警告、政务撤职处分;

给予新余市城管局党组成员、副局长黄华斌撤销党内职务、政务撤职处分;

给予新余市公安局渝水分局天工路派出所所长周志荣撤销党内职务、政务撤职处分,派出所原民警曾菊平留党察看一年处分、降低退休待遇。

对其他相关责任人,分别给予党纪政务处分。

消防事务研究所
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