3 年急诊班，跟着主任学习了各种各样的肩关节前脱位复位方法。不得不说，急诊「掉膀子」的患者确实不少。为何肩关节脱位概率如此之高呢？都有哪些复位手法呢？
以下内容图片有些多，但干货满满 ！！
肩关节的解剖
肩关节是由肱骨头与肩胛骨关节盂构成，关节盂小而浅，肱骨头较大，它们之间只有 1/4 ～ 1/3 的接触面。
图源：站酷海洛
这种结构使得肩关节脱位在所有大关节脱位中占 50% 以上。
肩关节的关节囊相对松弛，尤其是囊下壁，相对于囊上部和囊后部缺少介入的纤维层和肌腱，因而肱骨头更易于从下壁脱出。
图源：《奈特人体解剖学图谱》
也因此，肩关节脱位约 95% ～ 97% 为前脱位。
肩关节脱位分型
肩关节脱位根据脱位后肱骨头的位置不同，分为以下几种：
图源：站酷海洛
1、肩关节前脱位
脱位后肱骨头位于肩胛盂或喙突的前下方，根据肱骨头所处位置又分盂下型、喙突下型和锁骨下型。
2、肩关节后脱位
肱骨头在肩胛盂后的肩峰下或肩胛冈下，在脱位过程中常发生肩胛骨关节盂后缘盂唇软骨损伤或骨折。临床较为少见，发病率不到 5%。
肩关节后脱位根据肱骨头脱出后的位置分为三型：
③肩峰下型：肱骨头位于肩峰下方，关节面朝后，位于肩胛盂后方，此类最常见。
3、肩关节脱位伴肱骨近端骨折
右侧肩关节脱位伴肱骨近端骨折复位前后，图源：站酷海洛
肩关节脱位伴肱骨近端骨折根据骨折情况又分为 3 种类型：
Ⅲ 型：移位大于 1 cm、成角大于 5°、完全移位、粉碎性、旋转大于 45°、肱骨头翻转移位中任意一项或一项以上，肱骨大结节骨折、肱骨小结节骨折、肱骨外科颈骨折三项中任意两项或两项以上伴肩关节脱位。
诊断
1、明确上肢外展外旋或后伸着地的外伤史，肩部肿痛、畸形、功能障碍。
方肩畸形：作者提供
2、检查时见患者用健手托住患侧前臂、头向患侧倾斜姿势。肩峰突出，下方凹陷，呈现典型的方肩畸形，上臂外展 20° ～ 30° 弹性固定。应考虑肩关节脱位的可能。
3、肩部触诊关节盂空虚感，在不同位置可触摸到有肱骨头：
③锁骨下型：锁骨下可触到肱骨头。
④后脱位：肩前方变平，喙突及肩峰明显突出，上臂内旋畸形，肩胛冈骨下可触到肱骨头。
⑤肩关节脱位合并骨折：局部肿痛，肱骨头附近明显压痛，或有淤血斑，应考虑肱骨大结节撕脱骨折，需做 X 线检查。
4、Dugas 征阳性：患侧肘部紧贴胸部时，手掌触不到健侧肩部，或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁；又称搭肩试验。
5、X 线检查：能证实脱位的类型，还能发现是否合并骨折。
复位方法
1、足蹬法（Hippocrates 法）
患者仰卧位，医生将足部抵在患侧腋窝，对患肢进行纵向牵引的同时交替内外旋转肱骨头。
图源：作者提供
如果患者肌肉未能松弛，复位较为困难，需使用较大的力量进行复位，有血管神经损伤及导致骨折可能的风险。
2、牵引-对抗牵引复位法
患者仰卧位，用布单从患侧腋窝部绕过胸部由助手牵拉或绑在床上对抗牵引，医生向下向外 45° 牵拉患肢。
图源：Management of acute anterior shoulder dislocation
图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
3、椅子复位法
患者侧坐在椅子上，患肢绕过椅背。
图源：作者提供
腋窝处顶在椅背上，医生旋后位握持前臂向下牵拉，或者嘱病人慢慢站起，通过患者自身的力量复位肩关节。
4、Kocher 复位法
患者取仰卧位或坐位，医生握持患肢并使患肘屈曲 90°。
图源：Management of acute anterior shoulder dislocation
患者外展患肢并主动外旋肩关节 70 ～ 80° 直至出现阻力。医生前屈内收患肢，通常肱骨头可以获得复位。成功率在 81% ～ 100% 之间。
5、Stimson 法
患者俯卧在担架上，患肢悬在床边，在腕关节或肘关节捆绑重物进行牵引，一般从 2.5 公斤开始。
图源：Management of acute anterior shoulder dislocation
同样，也可以将患肘屈曲 90° 以放松肱二头肌肌腱，医生也可以轻柔地摇晃患肢。通常在 15 至 20 分钟之内可以获得复位。
6、改良 Milch 法
改良 1：
医生站在患侧。医生将手放在患肩上方，用拇指维持肱骨头稳定，同时将患肢外展。
图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
当患肢完全外展之后，轻柔地纵向牵引，然后用拇指将肱骨头向关节盂推挤。成功率在 70% ～ 100% 之间。
改良 2：
首先使患肢举过头，很多病人发现完成这一步骤后很舒服，如果是俯卧位，病人会觉得更容易。
图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
当完全外展时，医生沿肢体长轴轻柔牵引，伴轻柔外旋，完成复位。
7、外旋复位法
患者仰卧位，患者上臂内收，紧贴胸壁，肘关节屈曲，术者一手压住患者肘部，使其贴紧胸壁，一手缓慢外旋患者前臂。
图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
文献报道的成功率在 78% ～ 90% 之间。
8、Spaso 复位法
患者仰卧位，医生站在患肢同侧，握持患肢将肩关节前屈 90°。先进行轻柔的纵向牵引，然后轻度外旋。患侧的肩胛骨内缘必须与床板接触以稳定关节盂。
图源：作者提供
通常情况下，牵拉几分钟之后肩关节就可以自行复位，或者需要通过手法将肱骨头推向关节盂。成功率在 68% ～ 88% 之间。
9、FARES 法
患者仰卧，医生站在患侧。握持患肢使之外展伸肘前臂旋转中立位，医生在没有对抗牵引的状态下对患肢进行纵向牵引。
在复位操作中，将患肢进行小范围的垂直抖动，然后将患肢慢慢外展，患肢外展至 90° 以后逐渐外旋患肢。通常外展 120° 时就会获得复位。医生维持牵拉患肢的同时，进行小范围的垂直的抖动，同时逐渐加大肩关节的外展和外旋。
10、自我复位法
患者坐位，患者坐在床上，两腿自然伸直。先让患者用健侧的手托起脱位侧的手，而后尽可能的弯曲脱位那一侧的膝关节，再让患者双手放下，保持握持状态放在小腿前方。用绷带或绳子将患者两个「 手腕 」与小腿缠紧在一起。
图源：The Davos Technique and its Results
医生或帮手压住患者的脚，而后让患者的头和身体尽可能地向后仰、上肢尽可能的肌肉放松并自然伸直。随着患者头颈部逐渐地后伸，会自己给脱位的肩关节施加持续稳定的牵引，直至脱位的关节自己复位。
11、肩胛骨复位
患者俯卧位，将患肢悬挂在担架旁，给予患肢轻柔的纵向牵引，同时术者使用拇指稳定肩胛骨上缘，并用其余手指将肩胛下角向内推
图源：Management of acute anterior shoulder dislocation
图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
复位感觉非常轻柔，甚至没有明显感觉，成功率约 79% ～ 96%，学习曲线较长。
康复
1、肩袖肌肉和肩胛骨稳定肌肉肌力练习。
2、增加关节活动度，最初至少 6 周避免外展外旋位置 (前脱位) 或内收内旋屈曲位置 (后脱位)。
伤后 2 周内做手指和腕关节的伸屈活动和上臂等长收缩，有利于减轻肿胀，伤后 3 周进行肘关节和肩关节屈伸活动。
3、肩关节复位后可通过悬吊或其他装置固定肩关节 3 ～ 4 周，使肩关节得到休息，并且采用冰敷以减轻肿胀和关节疼痛。
内旋位与外旋位固定，图源：Managing Anterior Shoulder Dislocation
4 ～ 6 周可解除外固定，全面练习肩关节活动。
总结
由于文献报道的各种复位方法的成功率都很高，相互之间缺少对比性研究，选择哪种复位方法主要取决于患者个体因素以及医生对于复位方法的熟练程度。
你习惯用哪种方法？欢迎下方留言～
作者：杨医生
排版：景胜杰
题图：站酷海洛
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