“2024中华医学会肝病学分会学术年会”于2024年10月25-27日在厦门市召开。作为肝病领域水平极高的学术盛会，国内外著名专家学者及领域同行积极踊跃地参会，就病毒性肝炎、脂肪性肝病、肝纤维化、药物性肝病、自身免疫性肝病等肝脏疾病各方面的临床与基础医学的热点问题和新进展进行广泛而深入的学术交流。值此会议之际，医脉通特邀上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任范建高教授分享解读《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》和欧洲《代谢相关脂肪性肝病临床诊疗实践指南》。
范建高教授：中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在2018年发布了《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)》，通常我们是4年做一次更新，再版应该是2022年。但2020年，国际脂肪肝专家组建议非酒精性脂肪性肝病（non -alcoholic fatty liver disease, NAFLD）更名为metabolic dysfunction-associated fatty liver disease (MAFLD)，并且建议MAFLD的诊断采用肯定性标准，强调肝纤维化的重要性，甚至建议取消有无代谢相关脂肪性肝炎（metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH）的二分法临床分型的观念的重大变革。对此，美国肝病研究学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）以及拉丁美洲肝脏研究学会（ALEH）的部分专家并不完全赞同。在持续的争论中，2021年终于成立了非酒精性脂肪性肝病的全球更名指导委员会，我作为指导委员会专家之一以线上加线下的形式全程参与了讨论，以期得到比较科学严谨的诊断分型标准。直到在2023年EASL年会期间正式发布“脂肪性肝病新命名的多学会的德尔菲共识”，建议将NAFLD更名为“metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease（MASLD）”。
所以，更新的《代谢相关(非酒精性)脂肪性肝病防治指南(2024年版)》面临的重要背景是国际上有关脂肪性肝病的临床分型、代谢相关脂肪性肝病的疾病术语及诊断标准的争议（图1）。对此，中华医学会肝病学分会徐小元主任委员认为需借助整个分会的力量，而不同于以往仅靠脂肪肝和酒精性肝病学组来推进指南更新。于是由脂肪肝和酒精性肝病学组组长魏来教授，我作为名誉组长以及肝病分会候任主任委员南月敏教授联合其他专家学者来共同推进指南更新。
新版指南正文共1万5千字左右，包括概述、相关术语和发病机制、流行病学、自然史、诊断与评估、治疗、疗效评估和定期随访，以及总结、待解决的问题与展望八大部分，以与时俱进地推动代谢相关脂肪性肝病的规范化管理。
表1 2024年版指南起草中几点重要决定（引自报告幻灯）
表2 脂肪性肝病的临床分型
表3 代谢相关脂肪性肝病的疾病谱
范建高教授：首先，从肝脏疾病的病因角度考虑，肝脏是机体调节能量和糖脂代谢的中枢器官，简言之，MAFLD的发病机理与代谢功能障碍相关。因此要注重代谢功能障碍群体的疾病筛查，要对超重/肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）等代谢综合征（metabolic syndrome, MetS）组分的群体进行筛查。其次，脂肪肝患者肝外合并症的评估也不能忽略。MAFLD与MetS和T2DM互为因果，共同促进全身多系统器官代谢相关疾病的发病。所以要重视这部分患者的慢性肾脏病，动脉硬化性心血管病（cardiovascular disease, CVD）、包括心衰、房颤，还有肝外恶性肿瘤等发病风险的评估。这方面需要多学科协作诊疗（Multi-Disciplinary Treatment, MDT），不仅仅是肝病科能够完全覆盖的疾病范围。
表4 代谢相关脂肪性肝病的主要危险因素
表5 代谢综合征组分的工作定义
注:BMI:体质量指数;HOMA-IR: 胰岛素计算稳态模型IR指数;HbA1c:糖化血红蛋白; TG:甘油三酯;1mmHg = 0. 133 kPa
注:HCV:丙型肝炎病毒; MAFLD:代谢相关脂肪性肝病;FLD: 脂肪性肝病;ALD:酒精性肝病;BMI:体质量指数;HbA1c:糖化血红蛋白;1mmHg = 0. 133 kPa
图1 脂肪性肝病的病因诊断流程图
注:ALT:丙氨酸转氨酶;FIB-4:肝纤维化4项;LSM:肝硬度值;FAST:Fibro Scan-AST;MASH:代谢相关脂肪性肝炎
图2 代谢相关脂肪性肝病的筛查、诊断与评估
另外，从治疗角度讲，MAFLD的治疗需要多学科协作（图3），在通过健康宣教改变患者不良生活方式，以及饮食治疗、运动治疗、行为治疗、甚至借助于人工智能的数字治疗方面，都需要“兄弟学科”来共同完成。对于MAFLD并存肥胖、T2DM、血脂紊乱、高血压、CVD等疾病的患者，其减肥药、调脂药、降压药、降糖药、抗血小板聚集药的选择需兼顾心血管、肾脏和肝脏获益，并关注肥胖-代谢相关肿瘤的预防。在这方面，需要肝病科及其他肝外专科医师协作诊疗。
此外，MAFLD是目前最常见的慢性肝病之一，影响约1/3的成人，甚至在儿童青少年中也不少见，因此，儿科医生、全科医生都需要参与疾病管理当中。因此，MDT理念应贯穿于脂肪肝的筛查、检测、诊断与鉴别诊断、评估、治疗、随访的整个全程管理中。这样我们才能真正从源头控制脂肪肝的发生发展，并促进其缓解，最重要的是让患者能够从代谢、心血管、肾脏等方面整体获益，而不仅仅是肝脏获益。综上，通过多学科协作，我们才能更好地做好脂肪肝规范化的诊疗及管理工作。
图3 代谢相关脂肪性肝病的多学科治疗
范建高教授：实事求是讲，欧洲的指南比我们晚4个月正式发布，所以我们的指南在制定过程当中并未参考欧洲的指南。尽管如此，大家都关注了新的临床研究证据，同时都面临代谢相关脂肪性肝病命名的临床需求，从这个角度来讲，欧洲指南跟我国指南覆盖的内容相差无几。其次，在诊断、鉴别诊断、治疗等方面二者也“大同小异”。
图4 EASL指南关于代谢相关脂肪性肝病的诊断
图5 EASL指南中改变生活方式的推荐及干预的长期目标
SGLT-2：钠-葡萄糖协同转运蛋白2；GLP-1RA：胰高糖素样肽-1受体激动剂
图6 EASL指南对于MASH患者综合治疗及相关药物选择
不同的是，欧洲指南立足欧美临床实践即MAFLD已成为肝硬化失代偿、肝癌、肝移植的重要原因，欧美指南对这部分人群及终末期肝病的规范化管理介绍了较大篇幅。而我国指南这方面内容相对简明扼要，原因是目前我国还没有那么多MAFLD患者的肝硬化、肝癌、肝移植需要一般临床医生来应对。
其次，欧美指南介绍从遗传易感的角度考虑评估基因风险谱进行个体化风险分层以及临床研究在这方面是否深入研究等问题，尽管其在指南推荐中表明目前临床暂时难以从中获益。而我国指南强调管理可改变的疾病危险因素，而非重点考虑遗传这种不可改变的因素。此外，欧美指南依然强调代谢相关脂肪性肝炎的诊断，而我们强调代谢相关脂肪性肝纤维化/代谢相关肝纤维化的临床分型的无创诊断，这方面我国指南的可操作性更强。与欧洲新版指南相比，我国新版指南融合了现有亚太指南与欧美指南的优点且去除了其不足之处，并且结合我国临床实践制定，更加简明实用。
范建高 教授
上海交通大学医学院附属新华医院消化内科主任
二级教授，主任医师，博士研究生导师
中国医药生物技术协会慢病管理分会主任委员
中国药师协会罕见病用药工作委员会副主任委员
中华肝病学会脂肪肝和酒精性肝病学组名誉组长
海峡两岸医药卫生交流协会常务理事
《实用肝脏病杂志》总编辑
CMH, JCTH，WJG副主编
2020-2023年爱思维尔中国高被引学者
