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经常看内分泌科的病历，会发现很频繁地出现一个词语，就是「卧立位醛固酮试验」。原发性醛固酮增多症(primary aldosteronism, PA)简称原醛，是由肾上腺皮质分泌过多的醛固酮而引起的疾病，其临床表现主要以高血压和低血钾为主。临床上如果有初次诊断为高血压的患者，特别是年轻的患者，一般都会推荐行「卧立位醛固酮试验」。
2016年由欧洲内分泌学会以及制定的原醛诊治指南以及2020年我国《原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识(2020版)》推荐使用血浆醛固酮与肾素/肾素活性比值(ARR)在高血压人群中筛查原醛。
筛查前停用影响ARR的药物
停用至少4周的药物：醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。
停用至少2周的药物：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)等。建议使用α-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB类降压（维拉帕米、肼屈嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪），这也是病历中写着暂予降压方案为“地尔硫卓缓释胶囊”的原因。
读完病历疑问（1）
为什么「卧立位醛固酮试验」能筛查是否有原发性醛固酮增多症呢？因为正常人血浆醛固酮水平受体位及 ACTH 昼夜节律的调节，由卧位转立位后，静脉血流增多、血液再分布、肾血流量降低，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）被激活，醛固酮水平会增高。
读完病历疑问（2）
为什么要把患者的ACEI/ARB降压药换了呢？因为这类药会影响试验结果，药师们应该经常看到资料说：单侧肾动脉狭窄首选ACEI/ARB，但是禁用于双侧肾动脉狭窄。和对于有肾动脉狭窄的患者，体位变化后导致肾脏灌注不足，引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活。肾素分泌增加，促使血管紧张素II生成增多，醛固酮水平会增高。所以，为了不影响试验结果，最好更换降压方案。
读完病历疑问（3）
为什么做完了「卧立位醛固酮试验」，还要做「卡托普利试验」呢？因为前者属于初筛，后者属于确诊。一共有4种确诊方法，「卡托普利试验」只是其中一种。药师们都知道卡托普利属于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），能阻断血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ。服用卡托普利，减弱了刺激醛固酮分泌的作用，正常人血中醛固酮会下降，而原醛症患者醛固酮分泌不依赖或仅部分依赖肾素-血管紧张素系统的调节，故给予卡托普利后醛固酮的分泌不受抑制。
正常人口服卡托普利醛固酮浓度降低
原醛症患者口服卡托普利后醛固酮浓度仍高
读完病历疑问（4）
药师们还记得治疗「原发性醛固酮增多症」的药物吗？建议螺内酯作为一线用药，依普利酮为二线药物。螺内酯是一种醛固酮受体拮抗剂，起始治疗剂量为 20 mg/d，如病情需要可逐渐增加至最大剂量 100 mg/d，开始服药后每周需监测血钾，根据血钾水平调整剂量。
没事刷刷病历
信息量还真不少
-完-
文｜罗哲丽
