摘要：我国老龄化进程不断加快，老年人口不断增加，慢性病对许多老年人造成了巨大威胁。本文以笔者实习单位C社区为例，经前期调研发现，社区内老龄化问题突出，且大部分慢性病老人存在认知偏差，缺乏良好的饮食和健康的运动习惯，未养成良好的慢性病自我健康管理习惯。
基于存在的问题与需求，本文在社会学习、社会支持等理论指导下，设计小组服务计划，进行小组工作介入，帮助老人学习慢性病相关知识，降低因慢性病管理不善导致的突发疾病风险，强化同辈支持，提升生活质量。
本文也对介入效果进行了反思，认识到改善农村慢性病老人的自我健康管理状况是一个多方面的综合系统工程，不仅需要社会工作者通过关怀帮助他们增强能力，更需要国家、社区、家庭的共同参与和协助。
关键词：小组工作；农村慢性病；老人；自我健康管理
一、研究背景
20世纪90年代以来，中国的老龄化进程加快。研究表明，超过75%的60岁及以上的老人都会受到一种或多种慢性病的折磨，慢性病造成的死亡占疾病死亡率的 85%，给家庭和社会带来了沉重的负担。
慢性病的长期管理需要系统的自我管理策略，有效的自我管理可以显著提高老年人的生活质量，减少医疗费用。
国家和地方政府已经开始重视老年人慢性病的管理，推出了一系列政策和计划，旨在提高老年人的自我健康管理能力。“健康中国2030”的总体战略规划提出，提高老年慢病患者的健康水平是重要目标。
国家发展计划指出，保护人类健康应优先于发展的战略地位，应加强慢性病的预防、早期发现和综合干预，以建立一个强大的公共卫生体系。
因此，社会工作对老年慢性病群体自我管理的介入研究变得很有必要。尽管有许多支持和管理措施，但老年人自我健康管理仍面临许多挑战。
例如，老年人可能缺乏足够的健康知识，或者由于身体状况的限制，难以实施健康管理计划。
笔者在实习期间，主要跟随老师做安老方面项目，针对当地老年人的需求开展服务。
经前期调研发现，社区内老龄化问题突出，大部分慢性病老人对疾病了解较少，部分老人存在认知偏差，缺乏良好的饮食和健康的运动习惯，未养成良好的慢性病自我健康管理习惯。
因此，社工在社会支持、认知行为等理论的指导下，利用小组活动进行介入，纠正慢性病老人错误认知，宣泄不良情绪，推动其养成健康科学的生活习惯，在老人间建立起支持网络，强化同辈支持，提升生活质量。
二、理论基础
（一）社会学习理论
社会学习理论由心理学家阿尔伯特·班杜拉提出，是一种强调通过观察和模仿他人行为来学习的理论。班杜拉认为，个体可以通过观察他人的行为和这些行为的后果来学习，而不仅仅是通过直接的经验。
虽然社会学习理论强调观察和模仿，但班杜拉也认为强化（正向奖励）和惩罚（负向后果）在行为学习中发挥重要作用，个体会根据行为的结果来调整自己的行为倾向。
在本次小组活动中，社工运用激励的手段，引导老年人学习慢性病管理相关知识，培养健康生活习惯。同时，本小组为老年人提供相互交流与分享经验的机会以及示范性行为，帮助其实现替代性强化，形成良好的疾病管理行为。
（二）社会支持理论
社会支持是由社区、社会网络和亲密伙伴所提供的感知的和实际的工具性或表达性支持。
工具性支持包括引导、协助、有形支持与解决问题的行动等，表达性支持包括心理支持、情绪支持、自尊支持、情感支持、认可等。
我国是一个乡土社会，非正式支持网络在农村慢性病老人的健康管理与生活质量提升中起着重要作用。
本研究社工在社会支持理论的指导下，开展慢性病老人自我健康管理小组，通过本小组的活动，使得老年人加深与社区内同辈群体的沟通与交流，强化非正式支持系统，再通过慢性病相关知识的宣教、行为的培养，以此帮助组员提高自我健康管理能力，促进其健康生活。
（三）认知行为理论
认知行为理论是一组通过改变思维或信念和行为的方法来改变不良认知，它是认知理论和行为理论的整合。
生活在农村地区的老人，文化水平不高，深受迷信和传统观念的影响，对慢性病存在错误的认知，有些不重视预防，有些认为慢性病无法改善或治愈，从而放弃治疗或自我健康管理，忽视或延误医疗检查。
本研究社工所开展的小组活动也是一次教育性小组，社工向小组成员解释有关慢性病的知识，帮助老人学习慢性病专业知识，修正老人错误认知，提高老人健康管理意识。同时鼓励组员分享交流学到的知识和技能，强化其正确认知与行为的一致性。
三、C社区老年慢性病患者自我健康管理行为现状及需求评估
（一）C社区概况
C社区位于西安市H县，是由两个自然村落合并后成立，地理位置优越、生活环境优美，环山沿河。
C社区居民主要是由原村村民、动迁村民等混合组成，居民户数1800多户，年轻子女多外出务工。
其中老年人口约300多户，老龄化问题严重，独居老人居多。居民以农业耕种为主，公共交通不便，没有设立卫生站，医疗资源不完善，村民就医难。
笔者依托实习社工机构相关资源，在实习期间对所服务H社区进行入户探访，发现社区老年人口偏多，文化程度普遍低，表达能力较弱，相关社会支持网络欠缺。
社区医疗资源缺乏，老人患慢性病比重较大，就医不方便，在慢性病预防与治疗方面存在众多问题。社工机构在本社区的安老服务项目处于发展前期，对于老人慢性病的服务项目正在筹措，还未正式开展，但已建立起居民活动中心等基础设施，以便之后活动的开展。
（二）C社区老年慢性病患者自我健康管理现状及需求分析
1 自我健康管理能力方面
C社区老年慢性病患者的健康行为不规范、自我管理技能差。由于缺乏科学知识和技术支持，一些老人可能没有采取适当的健康行为。
农村老人对慢性病的自我管理技巧掌握不充分，例如如何监测血糖、血压等关键指标，以及如何处理突发的健康问题。因此，有提高自我健康管理能力方面的需求。
2 社会支持方面
C社区老年慢性病患者的家庭支持有限，社区支持薄弱。在正式支持层面，老人的子女往往在外工作，缺乏在身边提供照顾和支持的能力。
在非正式支持层面，社区内支持服务较为薄弱，缺乏专门的健康管理和支持服务项目，与其他老年慢性病患者的社会交往较少，同辈群体之间缺乏病情交流和支持。因此，有健全社会支持网络方面的需求。
3 消极的心理情绪方面
C社区老年慢性病患者面临着多种消极情绪。由于家庭成员外出工作或缺乏社会互动，他们感到孤独，医疗资源有限和自我管理能力不足，使他们感到无法控制自己的健康状况，对疾病进展和未来的不确定性感到担忧，尤其是在经济压力大的情况下，长期的病痛导致情绪低落，甚至抑郁。
这些消极情绪难以及时排解，会进一步影响他们的生活质量。因此，有排解消极情绪的需求。
四、小组工作介入C社区慢性病老人自我健康管理的实务过程
（一）准备阶段
1 组员的招募及遴选
在这一阶段，社会工作者要充分认识到农村慢性病老人的问题和需要，并根据需要选择适合的小组工作方式。
在社区内招募患有慢性疾病的老年人，主要通过社工走访和志愿者通知的方式进行招募。
2 确定工作目标
总目标：小组成员通过学习老年慢性病的类别和疾病管理知识，降低因慢性病管理不善导致的突发疾病风险，能够以平常心态看待疾病，强化同辈支持，提升生活质量。
分目标：第一，组员了解老年慢性病种类，了解自身所患的慢性疾病与其管理知识。
第二，组员学会有利于改善慢性病的健康生活习惯，如合理饮食与适当锻炼。
第三，为组员提供学习交流互助平台，增进组员相互支持，建立支持网络。
3.申报并协调资源
社工向C社区争取资源的支持。
4.小组的规模与工作时间
小组为开放式小组，每节小组人数不固定，一般为15-25人。小组工作的时间为每周一次，时长大约在50分钟。
5.活动场地及设施的选择与安排
活动场所为社区的居民活动中心，并准备好其他辅助材料，比如：电脑、投影等。
（二）开始阶段
本阶段的重点在于建立组员之间、社工与组员之间的关系。在此阶段，社会工作者应该把重心放在协助组员的互信上。社会工作者在这一阶段扮演着领导者、鼓励者、组织者的角色。
第一节主题：相聚就是缘
目标：
第一，组员之间相互认识与熟悉，建立小组间信任关系。
第二，社工与组员共同协商制定小组规范并介绍小组基本情况，初步形成小组动力。
第三，组员初步了解慢性病内涵及种类，学习养生保健方法。
时间/时长：13:30--14:20 参与人数：18人
在小组刚形成时，小组成员彼此较陌生，活动氛围有些严肃，积极性也不太高。随着活动的开展，小组氛围逐渐好转，大家都认真参与着活动以及互相协助完成。
在总结阶段，小组成员们对社工的到来表达了感谢，也表达出自己参与活动非常开心，对社工的满意度较高。
2.小组目标达成情况
在小组总结与巩固环节，社工通过引导组员回顾和提问的方式，发现小组成员已经初步掌握了慢性病种类。活动过程中，小组成员间的互动增多，彼此熟悉起来，小组初步形成。综上，此次小组目标达成。
3.工作反思
第一，社工在活动刚开始阶段表现得比较紧张，需要克服自己的畏难情绪。第二，社工在活动过程中对组员的观察不够细致，之后，既要和活跃度高的组员进行互动，也要时刻关注沉默寡言的组员，引导他们互帮互助。第三，社工没有做到灵活应变，控场能力有待提高。
当现场活动秩序被打乱时，社工要放慢节奏，耐心与组员互动，强调小组契约，提高组员的规则意识，保证活动顺利开展。
（三） 转折阶段
初期的工作已经完成，接下来就是中期转折时期。在这一阶段，团队成员之间的联系日益紧密。社会工作者的工作重心在于巩固组员之间已经建立起来的亲密关系。
第二节主题：认识慢性病—高血压
目标：
第一，组员正确认识高血压疾病，掌握高血压的预防与管理方式。
第二，引导组员沟通交流，促进组员之间协作，培养组员的合作意识。
时间/时长：13:30--14:20 参与人数：15人
表2 第二节活动记录表
小组开始时，组员们能够集中精神参与到小组的回顾和知识学习中，但在播放第二个视频时部分小组成员出现走神的情况。游戏环节开始后，小组氛围好转，大部分均能参与活动，并有小组成员积极参与分享环节。
2.小组目标达成情况
在小组游戏环节，社工通过带领组员开展“食物采购”的游戏，检验小组成员对高血压饮食禁忌的掌握程度，各组完成情况比较好。活动过程中，小组成员的沟通交流增多，能够共同协作完成游戏，形成了一定的小组合作意识。目标基本达成。
3.工作反思
第一，社工在游戏阶段表现得比较慌乱，需要进一步熟悉活动内容，制定预案。第二，分工问题。社工在活动进行前应进行工作内容划分，以保证各环节衔接畅通且有递进关系。同时，主带社工要提高控场能力和应对突发情况的能力。
第三节主题：认识慢性病—高血糖
目标：
第一，组员形成对高血糖正确客观的认识，掌握高血糖预防与膳食管理。
第二，加强组员之间的交流与合作，提升合作意识。
时间/时长：10:00--10:45 参与人数：25人
表3 第三节活动记录表
1 小组成员反馈
参与小组的老人数量在不断增多，参与积极性在不断提升。在活动开展过程中，大家都认真参与活动并互相讨论、协助完成，小组氛围良好。
2.小组目标达成情况
在小组的总结与巩固环节，社工通过引导组员回顾和提问的方式，发现小组成员已经初步掌握了高血糖的相关预防技巧、饮食管理知识。活动过程中，小组成员激烈地互相讨论，共同顺利完成了本组的食谱制定，并积极进行展示。综上，此次小组目标达成。
3.工作反思
第一，在带领小组活动过程中社工紧张感减少，对活动内容比较熟悉，还需继续保持并加强。第二，与某些特殊老人沟通上存在一定的障碍，需要寻求督导老师帮助，努力消除障碍，促进他们的小组融入。
（四）成熟阶段
经过了开始阶段的适应，转折阶段冲突的解决，小组的运作状态良好，这时标志着小组进入了良性的成熟期。在这一阶段，社工的工作重心是帮助组员获取新的认识，加强自身的认识，让他们更有信心，更有勇气，勇于尝试与坚持。
第四节主题：认识慢性病—痛风
目标：
第一，组员了解痛风疾病，掌握痛风预防知识。
第二，强化组员间合作意识，培养小组凝聚力。
时间/时长：13:30--14:30 参与人数：20人
表4 第四节活动记录表
1 小组成员反馈
小组开始时，组员们能够集中精神参与到小组的回顾和痛风知识的学习中，游戏环节开始后，小组成员大部分均能参与活动，并积极参与分享环节。
2.小组目标达成情况
在学习知识环节，社工通过播放视频和口头讲解的方式带领组员了解痛风。通过组员倾听状态和回答问题情况可得组员掌握程度较为良好。在手工制作过程中，部分小组成员在制作时热烈交流，在遇到不会制作的地方时更多选择求助身旁的组员。
3.工作反思
第一，社工需要提高给予组员即时反馈的能力。第二，制作活动时组员不跟随社工的步骤，社工应尽快关注到该情况并加以引导，并在结束后提升其规则意识。
第五节主题：认识慢性病—冠心病
目标：
第一，组员了解冠心病，掌握冠心病的禁忌和注意事项。
第二，增进组员相互支持，提升小组凝聚力。
时间/时长：13:30--14:15 参与人数：23人
表5 第五节活动记录表
1.小组成员反馈
在活动开展过程中，由于播放视频时间较长，导致有个别组员注意力不集中，有些打盹儿，在社工的提醒下他们又重新集中了注意力。在问答环节，有些小组组员不太理解题目内容，参与度有所下降。
2.小组目标达成情况
在问答活动期间，社工提出问题、小组组员回答问题的过程实际上就是对本节小组目标检验的过程，设置的15道题目大家一共答对13道题，对冠心病相关知识的掌握度较好。
活动开展过程中，小组成员相互帮助，共同顺利完成了答题。综上，此次小组目标基本达成。
3.工作反思
第一，播放视频时间过长，导致小组组员失去了专注力。要根据小组组员的具体情况，适当调整视频内容。第二，在问答环节由于题目的表述有些生硬，题目内容也稍难，导致有些组员并不能理解。社工要充分考虑组员的实际情况来挑选题目，并注意表达方式。
（四）结束阶段
已经达到预期的目标后，便进入小组结束期。在这一阶段，小组组员之间有着浓厚的离别情绪。在小组完结期，社工的首要工作就是要处理好团队成员的分离情感，维护团队成员所取得的经验。
第六节主题：新的起点，再次出发
目标：
第一，引导组员巩固和保持自身已经取得的改变，并鼓励组员将其运用到未来的自我管理中。
第二，评估组员的自我管理能力是否有所改善。
第三，鼓励组员在生活中保持交流，相互鼓励，强化组员间的同辈支持。
时间/时长：14:30--15:50 参与人数：24人
表6 第六节活动记录表
1.小组成员反馈
小组开始时组员们能够集中精神跟随社工参与，随着活动时间的增加，部分小组成员出现注意力分散的情况，只有正在参与答题的部分老年人对小组活动保持着关注。
2.小组目标达成情况
通过游戏环节了解到70%的老年人对小组分享的慢性病管理知识掌握情况较好。社工在小组结束前鼓励组员在生活中保持交流，相互分享知识。
3.工作反思
第一，控制小组人数，或当小组内人数过多时活动设计要考虑全体成员的参与度问题。避免出现在与一侧小组成员互动时，另一侧小组成员出现走神、闲聊等情况。第二，套圈环节题目的表述要符合农村老年人语言习惯，以方便小组成员理解问题并完成小组活动。
（六）小组活动过程的总结
本次小组工作分为了四个阶段，分别为：开始阶段、转折阶段、成熟阶段、结束阶段。针对每个阶段的特点一共开展六节活动。
主要针对组员的疾病认知、饮食习惯、运动习惯、合理用药、情绪管理、自我健康管理计划、拓宽非正式支持网络等方面开展服务，真正满足组员需求，达到对组员的促进作用。
五、小组工作介入C社区慢性病老人自我健康管理的服务效果评估
小组活动评估是对社会工作实务介入评价的重要一环，本次采用过程评估和结果评估的方法。
由于C社区老人识字和表达能力较弱，使用量表和问卷评估具有一定难度，因此，本次小组主要采用观察法和访谈法进行评估，以了解小组成效和目标达成情况。
（一）过程评估
1.小组组员表现评估
从小组组员参与活动的表现来看，小组活动初期，组员被动的接受慢性病知识科普，用药管理等，随着小组活动的持续推进，社工观察到组员互动性、积极性都有所增强。
具体而言，在慢性病知识学习方面，社工通过与组员访谈，发现组员学习到了一些慢性病管理知识，且会将慢病知识分享给其他小组成员，改变以往错误的认知。
在健康生活方面，小组组员在控制饮食、运动锻炼、改变不良习惯等方面都有进步。在社会支持方面，社工观察到组员之间互动明显增多，活动过程中会互相帮助，在实际生活中大家的联系也越来越密切，社会支持网络基本构建。
2.社会工作者表现评估
社会工作者运用自己的专业理论知识策划了本次小组活动，并在带领活动过程中将理论与实践相结合。在活动过程中，社工向组员讲解慢性病相关知识并积极引导组员间的互动，社工之间分工明确，保证了小组活动的顺利进行。
由于社工对慢性病知识了解的不够深入，小组成员询问的一些慢性疾病相关知识，社工有时会无法给出确定答案，只能在活动结束后查阅相关资料才能予以解答。
此外，由于老年社会工作实务经验与技巧不足，在小组活动过程中，参与人数较多，虽邀请了其他社工予以协助，但在把控活动流程和引导分享交流方面仍存在问题。
（二）结果评估
1 小组目标实现情况评估
经过本次小组工作的介入，对于小组组员来说，从刚开始介入时的不重视自身疾病，到与周围的邻居交流互动，向社工和社区医生咨询相关的健康管理知识与方法，开始注重饮食管理，大部分老年人开始尝试积极主动地参与运动，逐渐重视对疾病的预防。无论是心理方面还是生理方面，状态都有不同程度的积极改变。
在最后一节小组活动中，社工通过设置“套圈”问答环节来检验此次小组活动所学到的各种慢性病防治知识。经过统计，小组组员回答问题的正确率较高，对慢性病管理知识的掌握情况较好。通过社工的观察，小组组员之间的互动密切，大家会相互鼓励，相互支持。
综上，本次小组目标基本实现。
2 小组活动满意度评估
在最后一节小组活动结束后，社工邀请本次小组组员对我们设计的小组活动、以及社工提供的服务满意度进行评分，满分100分。
本次小组参与者一共有24位组员，评分在90分及以上的组员有20名，评分在80分及以上的组员有4名。通过反馈统计结果可以看出，小组活动总体满意度较高。
其中，社工选取了几名完整参与了本次6节小组活动且语言表达能力较强的组员进行访谈，了解他们对活动的满意度。
大多数组员都表达出本次小组给自己带来了一些改变，对社工设置的活动内容很满意，同时有部分组员对我们今后的活动提出了建议，包括有时间安排、活动形式等方面，今后我们会进行适当调整。总体来说，组员对本次小组活动提供的服务满意度较高，达到了预期的效果。
六、反思与建议
（一）专业反思
1.实施效果的反思
通过本次小组工作的介入，C社区农村慢性病老人有了很多收获。在知识获取方面，通过社工播放科普视频、讲解知识、设计游戏环节，老人们学习到了慢性病的基础知识、病情管理、药物使用等信息。
在自我管理能力方面，通过小组讨论和经验分享，老人能够学到更多自我监测和管理技巧。
在社会支持方面，参与小组活动帮助老人建立社交联系，减少消极情绪，与有类似健康问题的人交流经验和感受，增强他们的心理健康和自信心。另外，小组也提供了一些实际的支持，比如健康检查、医疗咨询、营养指导等，帮助老人更好地管理自己的健康。
在生活质量方面，通过有效的健康管理和改善生活方式，老人的症状可能得到缓解，整体健康状况得到提升，从而改善他们的生活质量。从以上几点可看出，这次小组活动取得了一定的正面效果。
2.实践介入的反思
在实际干预中，社工要站在当事人的立场上，将自己置于当事人的处境，而不是照搬。另一方面，农村慢性病老人在自我健康管理中遇到的问题有很多，单靠这次小组工作活动是不足以解决问题的。
本次小组活动只开展了6节，在历时进两个月的介入时间里，很难改变老人固有的思维，即使学习掌握到了一些健康管理的知识，想要在生活中完全实现自我健康管理计划，还有待进一步的学习巩固。
最后，社会工作者还要担当起资源的筹措者和协调者，协调家庭、社区、社会等资源，将这些资源进行合理地运用，以便能共同帮助农村慢性病老人实现自我健康管理。
（二）对策建议
1.国家政府部门
政府部门要加强宣传，使全社会都能充分地关心和关爱农村慢性病老人的健康管理问题。完善慢性病相关政策，出台更多惠民政策，构建完备的社会大健康网络和基本公共医疗服务系统，鼓励社会组织积极参与到慢性病的健康管理，促进资源的整合与利用，更好地为慢性病群体服务。
2.社区
社区应建立专业的人才队伍，定期开展慢性病宣传服务，或者邀请专家开展健康知识讲座，为社区内的慢性病老人宣传普及疾病知识，促进健康生活习惯的养成，巩固服务成效，提升自我健康管理的意识与能力。
同时，在小组介入结束后，社区健康教育活动应当按时持久地坚持，弥补小组介入结束后的老人健康教育出现的相关问题，进一步巩固和提升慢性病老人的自我健康管理能力。
3.家庭
良好的家庭支持是其改善并维持良好自我管理行为的重要因素之一。社工在对慢心病老人自我管理行为进行介入时，也要关注到老人的家庭。
引导家庭成员与老年慢病患者多沟通交流，给予其更多的理解、关怀和情感支持，让其积极乐观地面对疾病，增强疾病管理信心，提升自我效能感。
此外，家庭成员也应监督和支持老年慢病患者药物、饮食和运动等方面的管理，使其维持健康生活方式，改善身心健康状况。
4 社工
社工要不断增强自己的理论与实务能力，为服务对象提供更切合需求的服务。不仅要用自己的专业方法为农村慢性病老人提供服务，还要发挥好自己的专业优势，积极链接多方资源，共同为提高慢性病老人自我健康水平，调整他们的错误认知而努力，同时社工可以作为一个组织者，构建健康交流互助平台，使得农村慢性病老人可以相互交流、支持、达到互助的效果。
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作者：赵晓芳
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