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随访：代谢评估和预防复发
04 草酸钙结石
1、诊断
与草酸钙结石形成相关的最常见的代谢异常是高草酸尿症及高钙尿症。血液分析需要测量肌酐，钠，钾，氯离子，钙离子（或总钙+白蛋白），尿酸和甲状旁腺激素（PTH）（和维生素D）水平。尿液分析需要测量尿量，尿液pH值，尿比重，钙，草酸盐，尿酸，柠檬酸，钠和镁。
2、结果和病因解释
草酸钙结石的诊断和治疗如图4.2所示。与草酸钙结石形成相关的最常见的代谢异常是高钙尿症，影响30-60％的成年人，高草酸尿症为（26-67％），其次是高尿酸尿为（15-46％），低钾血症为（7-23％）和低枸橼酸尿症（5-29％）。然而，草酸钙结石形成的范围，根据种族不同而不同。
（1）血清（或总钙+白蛋白）中钙离子水平升高需要完整评估PTH，确认或排除疑似甲状旁腺功能亢进症（HPT）。
（2）“酸性阻滞”（尿pH持续<5.8）可促进尿酸和草酸钙的混合结晶。
（3）类似地，增加尿酸排泄（成人> 4毫摩尔/天或儿童> 12毫克/千克/天）可以作为草酸钙结石的启动子。
（4）尿液pH水平持续> 5.8，表明肾小管性酸中毒（RTA），且已排除UTI，氯化铵负载试验证实RTA并鉴定RTA亚型。
（5）高钙尿症可能血钙正常与特发性高钙尿或肉芽肿性疾病有关，或高钙血症（甲状旁腺功能亢进，肉芽肿性疾病，维生素D过量或恶性肿瘤有关。
（6）低枸橼酸尿症（男性<1.7 mmol / d，女性<1.9 mmol / d）可能是特发性或继发于代谢酸中毒或低钾血症。
（7）成年人草酸排泄量> 0.5 mmol /天，儿童> 0.37 mmol / 1.732/天）可以证实高草酸尿症。
第一类为原发性高草酸尿症（草酸排泄量> 1 mmol /天），由三项基因确定;
第二类为高草酸尿症（草酸排泄量> 0.5 mmol / d，通常<1 mmol / d），由于肠道超吸收草酸盐或极度高的草酸盐摄入；
第三类轻度的高草酸尿症（草酸排泄量0.45-0.85 mmol /天），常见于特发性草酸钙结石。
（8）低镁尿症（<3.0 mmol /天）可能与饮食不良或肠道吸收减少有关（慢性腹泻）。
图4.2：草酸钙结石的诊断和治疗路线图
3、具体处理
一般预防措施包括体液摄入和饮食。 高草酸结石患者应该食用含草酸盐低的食物，而高尿酸性结石，可以从日常减少嘌呤饮食中获益。只有较低的证据证实通过预处理结石的相关成分或生物化学措施或治疗性的生物化学措施可以预防结石复发。
4、基于24小时尿样本异常的患者药物治疗的建议
尿中风险因素 | 治疗建议 | LE | GR |
高钙血症 | 噻嗪+柠檬酸钾 | 1a | A |
高草酸尿症 | 限制草酸盐的摄入 | 2b | A |
肠源性高草酸尿症 | 柠檬酸钾 | 3-4 | C |
钙补充 | 2 | B | |
饮食脂肪和草酸盐的摄入 | 3 | B | |
低枸橼酸尿症 | 柠檬酸钾 | 1b | A |
高尿酸尿症 | 别嘌醇 | 1b | A |
非布索坦 | 1A | A | |
高钠排泄 | 限制盐的摄入量 | 1b | A |
尿量少 | 增加液体摄入 | 1b | A |
动物蛋白摄入多尿素含量高 | 避免过量摄入动物蛋白 | 1b | A |
无异常识别 | 增加液体摄入 | 2b | B |
05 磷酸钙结石
磷酸钙结石形成者具有高复发风险。磷酸钙主要出现在两种完全不同的矿物质中：碳酸磷灰石和磷酸氢钙，碳酸磷灰石结晶发生在pH> 6.8，可能与感染有关。磷酸氢钙在pH为6.5-6.8时，通常尿钙浓度> 8mmol /天和磷酸盐>35mmol /天。其发生与UTI无关。磷酸钙结石的可能原因包括HPT，RTA和UTI；每项都需要不同疗法。
1、诊断
诊断需要相关血液分析：肌酐，钠，钾，氯化物，钙离子（或总钙+白蛋白）和PTH（在钙水平升高的情况下）。尿液分析包括：尿量，尿液pH曲线，比重，钙，磷酸盐和柠檬酸盐。
2、结果和病因解释
一般预防措施包括体液摄入和饮食。磷酸钙结石的诊断和治疗路线图见图所示。
图：磷酸钙结石的诊断和治疗
3、药物治疗
甲状旁腺功能亢进(HPT)和肾小管性酸中毒(RTA )是磷酸钙结石形成的常见原因。虽然大多原发性HPT患者需要手术，RTA可以通过药物进行治疗。如果已排除原发性HPT和RTA，磷酸钙结石则可以使用噻嗪类药物，从而有效减少尿钙含量。如果尿液pH值保持> 6.2，则用L-甲硫氨酸进行尿酸化可能有益，然而，它不是常规使用，需要监测系统性酸中毒的发生。对于感染相关的磷酸钙结石，重要的是考虑给予抗感染治疗。
4、磷酸钙结石治疗的建议
尿危险因素和治疗建议 | LE | GR |
在高钙尿症的情况下应用噻嗪类药物。 | 1a | A |
建议患者在尿液pH较高的情况下，使尿液酸化。 | 3－4 | C |
有泌尿道感染的情况，处方抗生素。 | 3－4 | C |
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