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一、常用移植物及特点
下尿路修复重建中常用的移植物根据是否带有血供分为两大类：带蒂移植物和游离移植物。
1. 带蒂移植物
- 特点：带蒂移植物具有自带血供，转移后成活率高。它通常取材于尿道邻近部位，可通过单一切口完成取材和修复。
- 常见类型：包括男性的包皮环形皮瓣、阴茎腹侧纵行皮瓣、阴囊皮瓣，以及女性的阴唇皮瓣等。尤其是男性包皮内板和女性小阴唇皮肤，具有黏膜样特性且无毛发，适合作为尿道替代材料。
- 优点：带蒂移植物因血供较稳定，对受区血供要求不高，且取材部位邻近修复部位，减少了创伤。
- 缺点：带蒂皮瓣可能会因皮肤附属器（如毛囊、皮脂腺）导致术后感染或形成毛发结石。皮瓣如保护不当，血供受损易致术后尿瘘、再狭窄或坏死。此外，供区可能出现皮肤坏死、延迟愈合、感染等并发症。
2. 游离移植物
- 常见类型：包括口腔黏膜、膀胱黏膜、结肠黏膜、小肠黏膜、游离皮片、脱细胞基质和组织工程材料等。
- 口腔黏膜：目前被公认为首选的游离移植物。口腔黏膜层厚、固有层薄，血管丰富且耐湿润环境，能与尿道黏膜迅速融合。其取材创伤小，且对供区功能无明显长期影响。
- 优点：游离移植物存活率较高，适合用于不同部位尿道狭窄的修复。口腔黏膜创伤小，且隐蔽无远期功能影响。
- 缺点：游离移植物通常存在一定程度的远期萎缩。由于需要依赖受区基底血供，对局部放疗患者或瘢痕组织严重的患者应慎用。此外，游离皮片或口腔黏膜的取材大小有限，可能无法完全满足长段狭窄的需求。
二、移植物在下尿路重建中的常用方法和技术要求
移植物在下尿路重建中常用的技术包括以下几种，根据尿道狭窄的部位、严重程度和移植物的类型来选择合适的技术。
1. 背侧内嵌替代扩大（Dorsal Inlay Augmentation）
- 适用情况：主要用于阴茎段和球部尿道狭窄的治疗。手术通过冠状沟下环形切口或阴茎阴囊交界处的会阴入路显露尿道。
- 操作方法：可选择保留尿道右侧完整性或将狭窄段尿道与阴茎海绵体完全游离，从背侧剖开狭窄段尿道至正常组织后，裁剪合适大小的游离移植物平铺并缝合在阴茎海绵体表面，用于扩大尿道管腔。
2. 游离移植物背侧嵌入扩大（Onlay Technique）
- 适用情况：适用于前尿道长段或多段狭窄及球部尿道狭窄。该方法不需游离尿道，可保护尿道环形动脉。
- 操作方法：通过冠状沟或会阴切口，切开狭窄段尿道的腹侧，剖开尿道背侧，将游离移植物平铺并缝合至尿道切缘，扩大尿道管腔。
3. 腹侧覆盖扩大（Ventral Onlay Augmentation）
- 适用情况：适用于球部尿道。因腹侧覆盖组织较少，通常选用带蒂皮瓣以增加存活率。
- 注意事项：术后易形成尿道憩室，移植物不宜过宽，应在分离时充分切除尿道瘢痕组织，并注意层层覆盖以防尿瘘。
4. 尿道侧方成形（Lateral Urethroplasty）
- 适用情况：主要用于球部尿道狭窄，通过侧方成形减少了出血并降低对勃起功能的影响。
- 操作方法：在尿道海绵体结合部位切开狭窄段尿道，嵌入大小适宜的带蒂移植物以扩大管腔。
5. 双侧拼接成管（Two-sided Grafting Technique）
- 适用情况：适用于严重狭窄的尿道，腹背两侧拼接成管以增加管腔直径。腹侧和背侧各自嵌入一块游离移植物，如口腔黏膜。
三、移植物下尿路重建前的评估
在进行下尿路修复重建前，需综合评估移植物取材部位的可用性、供区的血供和感染状况，以及替代部位的适配性和并发症风险。
1. 选择合适的移植物
- 可用性：评估移植物供区的质量，如口腔黏膜取材前需检查有无口腔溃疡或纤维化等病变。
- 血供与感染：评估供区血供状况，控制感染后再进行修复。局部瘢痕严重或血供差的患者优先选择带蒂移植物。
- 尺寸和形态：根据尿道狭窄情况及手术需求，合理评估移植物尺寸和形态。
- 并发症评估：如颊黏膜移植存在供区肿胀风险，口腔黏膜可能导致发音变化，需特别考虑对教师、律师等职业的影响。
2. 替代部位的评估
- 尿道镜：用于观察尿道黏膜、瘘口及狭窄段管腔扩张情况。
- 尿道造影：可清晰显示尿道形态、狭窄位置及程度，为手术方案设计提供依据。
- 尿道超声和MRI：用于动态评估狭窄段的纤维化范围，明确尿道周围组织及血流情况。
四、移植物下尿路重建的技术规范与应用要求
1. 操作规范：
- 移植物大小应符合阴茎勃起状态；带蒂皮瓣操作时要尽量保护血管蒂以保障血供。
- 缝合时应严格遵循“皮瓣对黏膜、黏膜对黏膜”的原则。
- 应使用斜面吻合和无张力吻合的技术，避免直接卷管。
2. 不同修复部位的移植物选择：
- 会阴部尿生殖膈远端：以会阴带蒂皮瓣为主。
- 球部尿道：优选游离移植物或Onlay方式。
- 阴茎段：可选择任何一种移植物成形方式，具体选择视病损严重程度及医生技术熟练度而定。
- 女性远端尿道：常采用阴唇皮瓣卷管成形，部分病例可选择阴道前壁卷管成形。
3. 分期手术：严重感染、长段狭窄或闭塞的患者可考虑分期手术。一期以清创为主，若条件允许可在一期嫁接移植物，二期再进行成形操作。
五、手术后处理要求
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