《2024版上尿路感染性结石诊断与治疗中国专家共识》是为规范上尿路感染性结石的诊断与治疗而制定的指导性文件。
1. 概念与发病机制
感染性结石 是由产脲酶病原微生物感染导致的结石。其主要成分包括鸟粪石（磷酸铵镁）、碳酸磷灰石和尿酸铵。通常，这些病原微生物来自肠道，通过下尿路感染逐渐蔓延至上尿路，引发一系列反应，最终形成结石。典型的感染性结石成分中，除了感染性成分，还常混合代谢性成分如磷酸钙、草酸钙等。
2. 病原微生物
专性产脲酶病原菌 是主要引发感染性结石的病原体，占98%以上，包括：
- 奇异变形杆菌
- 摩根氏菌
- 解脲脲原体
兼性产脲酶病原菌 还包括葡萄球菌和克雷伯菌。尽管感染性结石的主要致病因子是产脲酶微生物，但尿培养显示的产脲酶菌检出率相对较低，仅为30%左右，非产脲酶菌（如大肠埃希菌）的检出率甚至高达50%。
3. 流行病学与易感因素
上尿路感染性结石约占所有尿路结石的10%至15%，且在性别分布上，女性发病率较高，男女比例为1:2。易感因素包括：
- 女性性别
- 免疫功能低下
- 尿路畸形、肾积水、尿路梗阻
- 长期留置尿路导管、尿流改道、神经源性膀胱
- 慢性疾病如糖尿病、远端肾小管酸中毒、髓质海绵肾等。
4. 临床表现
感染性结石的临床表现多样，约70%的患者表现为侧腹或腹痛，26%表现为发热，18%有肉眼血尿，部分患者无症状，而约1%的患者以脓毒症表现。实验室检查中，尿液分析可显示感染证据，如碱性尿（pH大于7.0）及典型的棺材盖状磷酸铵镁晶体。
5. 诊断
确诊感染性结石的金标准是结石成分分析。术前应注意以下诊断提示：
- 碱性尿
- 尿培养显示产脲酶病原菌（如奇异变形杆菌）
- 影像学检查显示鹿角状结石
术中常见感染性结石为灰白色，质地脆且易碎。
6. 治疗
上尿路感染性结石的治疗目标是彻底清除结石、控制感染，并通过后续管理减少复发。由于上尿路感染性结石常伴有肾功能损害和高复发率，因此需要采取综合治疗措施，通常结合外科和非外科治疗。
6.1 外科清除结石
外科手术是清除感染性结石的主要方法，手术成功的关键是尽可能完全清除结石，避免残留结石，因为残留结石会成为术后感染和复发的来源。
1. 体外冲击波碎石术（SWL）：
- 适应症：推荐用于直径小于2厘米的感染性结石。特别是结石位置较浅、形状规则的病例。
- 优点：SWL是非侵入性的，患者恢复时间短，术后并发症少。
- 缺点：对较大的结石、复杂的鹿角状结石和肾脏解剖异常患者效果有限，残留结石的可能性较大。此外，由于感染性结石质地较脆，碎石后容易形成大量碎片，增加术后复发和感染的风险。
2. 经皮肾镜碎石术（PCNL）：
- 适应症：PCNL是直径大于2厘米的复杂感染性结石（如鹿角状结石）的首选手术方式。该术式也适用于无法通过SWL清除的结石。
- 优点：PCNL是清除大体积结石的金标准。其清石率高，尤其对于复杂的鹿角状结石、肾盏结石等效果显著。
- 技术进展：近年来，随着新型设备的引入，PCNL手术中的安全性和效率得到提升。例如，可弯曲负压吸引鞘能够主动降低肾盂内压力，提高清石效率并减少术后感染风险。同时，激光碎石设备（如光纤铥激光）具有更好的粉末化性能，可显著提高碎石效率。
- 并发症：术后感染是PCNL常见的并发症之一。为了降低感染风险，术前需充分抗菌治疗，术后也需密切观察患者的感染症状。
3. 输尿管镜碎石术（URS）：
- 适应症：适用于无法耐受PCNL或SWL的患者，尤其是解剖结构复杂或有合并症的患者。术中利用输尿管软镜结合激光进行结石粉碎和取出。
- 优点：输尿管软镜手术创伤小、恢复快，适用于直径较小的结石。
- 缺点：对于较大结石或复杂性结石，清石效果有限，且残留结石的可能性较高，因此通常用于特定适应症。
4. 腹腔镜取石术：
- 适应症：仅在极少数情况下用于解剖结构异常且其他手术不适合的患者。腹腔镜手术创伤较大，通常不作为一线选择。
- 优点：可用于复杂解剖结构患者，能直接、完整取出结石。
- 缺点：该手术创伤较大，恢复时间长，且需要高度专业化的技术支持。
5. 新型技术：
- 智能测压与控压设备：通过实时监测肾盂内压力，确保术中腔内压力稳定，避免因高压力引起的并发症（如减压性出血和感染）。这种技术也能提升手术视野的清晰度，进一步提高清石效率和安全性。
- 超细一次性输尿管软镜：该设备结合不同型号的输尿管鞘，能够在保持低肾盂压力的同时更有效地清除碎石和炎症物质。与传统硬镜相比，软镜的灵活性显著提高，特别是在处理复杂肾盏内结石时具有优势。
6.2 非手术治疗
非手术治疗在感染性结石的综合治疗中同样重要，尤其是在术后管理和预防复发方面。常见的非手术治疗包括以下几种方式：
1. 饮食疗法：
- 目标：减少尿液中促成石物质（如磷、镁等）的浓度，避免结石复发。建议患者减少富含这些元素的食物和维生素补充剂的摄入。
- 多饮水：增加尿量可以稀释尿液中的成石物质，降低其饱和度，有助于小结石的自然排出，建议每日保持尿量在2000毫升以上。
2. 尿液酸化：
- 作用机制：感染性结石的形成依赖于碱性尿液环境。通过酸化尿液，将pH值控制在6.2以下，有助于抑制结石生长并溶解残留结石。
- 常用药物：氯化铵（1g，每日2-3次）和硫酸铵等药物可用于短期治疗尿液酸化，但需注意这些药物可能引发低钾血症和代谢性酸中毒。
- 目标：尿液酸化的目标pH值为5.8至6.2。对于有代谢性酸中毒的患者，酸化治疗禁忌，且应避免使用碱化尿液的药物。
3. 脲酶抑制剂：
- 作用机制：脲酶抑制剂通过抑制脲酶活性，减少尿液中氨的生成，进而降低尿液pH，减少结石的形成，并增强抗菌药物的疗效。
- 常用药物：醋羟胺酸是一种竞争性抑制脲酶的药物，常用于对产脲酶病原体感染的患者，剂量为250mg，每日2次，疗程为3-4周。根据患者耐受情况，可增加剂量至每日3次。
- 不良反应：可能包括震颤、皮疹、胃肠不适、贫血等。需根据患者个体化情况调整用药方案。
4. 经皮溶石治疗：
- 适应症：该技术主要适用于不能耐受常规外科手术的患者。通过肾脏穿刺造瘘，使用溶石液（如Suby G溶液、溶肾石酸素）进行持续灌注，溶解结石。
- 缺点：虽然溶石治疗对部分患者有效，但该技术操作复杂，住院时间长，且对患者体位要求高，因此在现代临床中已不常用。
5. 抗菌药物治疗：
- 围手术期抗菌治疗：抗菌药物在手术前、手术中及术后均需使用，以降低感染风险。特别是在术前，通过抗菌药物治疗可以减少细菌负荷，降低术后脓毒症的发生率。奇异变形杆菌对磷霉素、呋喃妥因和阿莫西林/克拉维酸较为敏感，因此这些药物常用于术后长期抗感染治疗。
- 术后抗菌治疗：术后患者需继续使用抗菌药物，通常疗程较长。研究显示，术后抗菌药物的使用时间可达8-10周，有时甚至需要持续1-2年。长期治疗应基于尿培养结果及患者的临床表现，个体化调整治疗方案。
6.3 残余结石的处理
术后残余结石是上尿路感染性结石复发的主要原因之一。研究显示，术后存在残余结石的患者中，64%仍有持续性尿路感染，结石复发率高达40%-85%。因此：
- 二次手术：对于术后残石的患者，建议根据病情适当放宽二次手术指征，及时清除残余结石。
- 药物辅助：结合尿液酸化和脲酶抑制剂治疗，促进残石溶解和排出，降低复发风险。
7. 随访与预防
感染性结石具有高复发率，因此必须进行长期随访：
- 短期随访：治疗结束后1周、1个月、3个月随访一次。
- 长期随访：1年后每6个月随访一次。
随访内容包括尿液分析、尿培养、影像学检查等。
结论
上尿路感染性结石的诊疗需要综合运用手术和药物治疗，并在术后通过饮食控制、尿液酸化等手段预防复发。对于复杂病例，应结合影像学、实验室检查以及个体化治疗方案，规范随访，减少复发风险。
这篇共识强调了系统性、规范化的治疗和随访策略，旨在降低感染性结石患者的复发率并保护肾功能。
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