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良性前列腺增生（BPH）是导致中老年男性下尿路症状（LUTS）的常见疾病，严重影响生活质量。经尿道激光前列腺剜除术（TLEP）因其出血少、恢复快、复发率低，特别适合需长期抗凝或抗血小板治疗的患者，已成为国际公认的BPH外科治疗一线选择。为了规范该技术的应用，泌尿外科专家们针对TLEP的激光种类选择、学习曲线、术后尿失禁防治等关键问题进行总结与探讨，编写了本专家共识。
(一) 适用于经尿道前列腺剜除术的激光种类及特性
经尿道激光前列腺剜除术（TLEP）常用的激光种类包括钬激光、铥激光、半导体激光和绿激光，这些激光的性能特点如下：
1. 钬激光前列腺剜除术（HoLEP）
- 钬激光属于脉冲激光，使用钬钇铝石榴石(Ho:YAG)激光器，适合爆破前列腺组织，实现切割、分离和止血。
- HoLEP术在短期疗效方面与经尿道前列腺电切术（TURP）相当，但具有更短的留置尿管时间和住院时间，出血量少。
- 手术中常用功率80-120W，光纤直径550-600µm。剜除过程能量1.5-2.5J，频率40-50Hz，止血时能量设置为0.8-1.0J，频率降低至20-30Hz。
2. 铥激光前列腺剜除术（ThuLEP）
- 铥激光分为固体激光（波长2010nm）和光纤激光（波长1940nm）。固体激光可产生连续激光，光纤激光具有光电转换效率高、设备体积小等优点。
- ThuLEP术与TURP在最大尿流率（Qmax）、国际前列腺症状评分（IPSS）等方面无显著差异，但出血少，住院时间短。
- 连续波模式下剜除过程功率60-80W，止血时功率30-40W；脉冲波模式下能量1J，频率40-55Hz。
3. 半导体激光前列腺剜除术（DiLEP）
- 半导体激光如450nm（蓝激光）、980nm和1470nm激光，蓝激光有良好汽化效果，切割能力弱；980nm和1470nm激光适合切割和止血。
- 多项研究表明，DiLEP在临床疗效上与TURP相似，但在出血量、手术时间、留置导尿时间和住院时间方面具有一定优势。
4. 绿激光前列腺剜除术（GreenLEP）
- 绿激光是连续式高功率汽化系统，包含KTP和LBO激光，主要用于汽化剜除，适合小体积或中等体积的前列腺。
- GreenLEP的手术时间短，Qmax改善显著，目前临床研究支持其安全性和有效性，但缺少随机对照研究。
(二) 组织粉碎器的选择与使用
前列腺剜除手术中粉碎设备分为旋转齿形刀片、振荡齿形刀片、振荡切割刀片三类，通过吸力和切割刀片配合清除剜除组织。手术中保持膀胱充盈和视野清晰非常重要，操作前需检查并止血。粉碎过程中采用粉碎器刀口朝上或朝下，依据手术需求调整，以减少膀胱和包膜损伤。
(一) 手术方式的分类
经尿道前列腺剜除术可以根据组织分离方式和前列腺去除方式进行分类：
- 能量依赖剜除：钬激光和脉冲铥激光为代表，利用激光脉冲爆破来剜除增生腺体。
- 钝性剜除：利用镜鞘的钝性推剥，激光主要用于止血和离断。
- 汽化剜除：通过连续激光的热能锐性切割剜除前列腺，适合解剖层面的“剜切”。
在前列腺分区去除方面，整叶法适合小体积腺体，减少层面错乱和误损伤，分叶法多用于大体积腺体。
(二) 剜除的解剖标志
手术时通常沿外科包膜层面剜除，以确保完整去除增生腺体，同时减少术后出血和创面不规则。包膜层面清晰的腺体更易操作，但对于包膜层次不清的腺体，术者可基于经验进行剜切操作。
(三) 尿控保护的手术技巧
术中应仔细标记前列腺尖部和尿道外括约肌之间的界限。分离前列腺尖部时，选择低能量操作以避免损伤尿道外括约肌。对于包膜粘连严重的病例，使用汽化切割减少括约肌损伤，有助于减少术后尿失禁的发生。
(四) 小体积前列腺的处理建议
小体积前列腺也会造成LUTS症状，常见于膀胱颈纤维化或中叶突入膀胱。手术中推荐整叶法，或进行膀胱颈口切开，避免膀胱颈挛缩。
(五) 超大体积前列腺的处理建议
体积>80 ml的大前列腺适合分叶法，术中需严密止血并保护外括约肌，尤其是在前列腺尖部保留少量组织以减少术后压力性尿失禁的风险。
(一) 日间手术患者的围术期管理
经尿道激光前列腺剜除术已可在条件成熟的单位开展日间手术，患者术后观察一晚，次日出院。术后需密切随访，并做好术后注意事项教育，帮助患者尽快恢复。
(二) 激光前列腺剜除术日间手术患者的筛选标准
筛选标准包括：患者年龄≤75岁，无严重并发症，能配合术后护理，前列腺增生指征明确，手术时间可控制在2小时内。
(三) 经尿道激光前列腺剜除术后膀胱连续冲洗及冲洗时间
手术后常规膀胱冲洗，以防止血块堵塞导尿管。若出血量较少，通常在8-24小时后停止冲洗。
(四) 导尿管的选择和留置时间
建议使用F20或F22三腔导尿管，术后1-5天拔除，具体留置时间根据患者恢复情况而定。
(一) 手术中前列腺静脉窦损伤的处理
前列腺两侧叶静脉窦损伤时难以确切止血，尤其是外科包膜层次模糊的病例。若发生静脉窦损伤，建议停止手术，留置导尿管牵拉压迫止血。
(二) 外科包膜穿孔的预防和处理
术者需控制激光光纤与包膜距离，防止在止血或汽化操作时穿孔。镜鞘操作应避免暴力撬拨，减少包膜损伤风险。
(三) 包膜层面不清和层面丢失的处理
术中可尝试在对侧寻找包膜层面，并将其延续至丢失区域，避免迷失方向。
(四) 逆行射精的预防
保留膀胱颈完整性和精阜周围部分腺体有助于减少逆行射精的发生，但目前尚无确切的方法完全预防。
(五) 手术后尿失禁的处理
手术后早期尿失禁多为急迫性尿失禁和压力性尿失禁。术后需控制血糖、适量饮水，并避免骑跨运动。对急迫性尿失禁患者，采用M受体阻滞剂和β3受体激动剂等药物治疗。
(六) 尿道狭窄的预防和处理
手术中避免粗暴操作、留置导尿时间不宜过长。对于轻微狭窄可采用尿道扩张，严重者可选择激光切开或修复。
(七) 手术后LUTS的评估和处理
术后早期的尿频、尿痛等症状多因创面炎症刺激引起，通常采用非甾体抗炎药和M受体阻滞剂缓解。如症状持续超过3个月，则需进一步检查是否存在腺体残留。
该共识为泌尿外科医生在经尿道激光前列腺剜除术中的技术选择、操作技巧、患者管理和并发症处理提供了详细指导，帮助医生更好地实施规范化操作，提高患者的生活质量和手术的安全性。
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