出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 社工小罗
单位 | 长沙市培源社会工作服务中心
一、个案背景
社工在进行残障人士探访工作中遇到案主李娭毑（化名，地方方言别称），今年65岁，是视力四级残疾，也是低保家庭，丈夫肢体三级残疾；她们属于二婚，案主年轻时前夫因病去世，只有一个女儿，为了生活只好带着女儿嫁给现在的丈夫，家庭并不富裕。
多年后，女儿结婚后也育有两个女儿，现在一个高中，一个初中。本来以为就这样幸福的生活也可以了，谁知早几年女婿又得了肝硬化，女儿一个人打工赚钱，生活压力巨大，案主及丈夫又年老体弱，没办法帮助她们，为此感到很伤神。
今年案主因为突然跌倒被送往医院检查，被诊断为脑梗死，让案主更加焦虑，导致失眠等症状，总是担心自己会不会突然发病，万一中风以后这个家庭该怎么办。案主社会支持薄弱，与兄弟妯娌关系不好，又不想总是麻烦娘家人。
二、分析预估
（一）问题界定
1.身体健康问题：案主脑梗死，今年住了两次院，现在还在药物治疗中。对疾病很害怕，做一点小事，比如扫地、拖地就感到头晕，今年摔倒过几次，所以案主一天基本不下楼，或者在楼下呆比较久的时间，不能反复上下楼，身体承受不住。
2.心理问题：因疾病导致的害怕、担心，有躯体症状失眠和焦虑，对于患病中的身体非常不利。案主整日忧心忡忡，也没有什么精神，导致生活受到影响。
3.家庭支持薄弱：案主是比较“厉害”强势的性格，所以之前因为一些家事与兄弟妯娌关系特别不好，丈夫那边还有一个哥哥因中风瘫痪，弟弟和弟媳负责照顾，而案主没有参与过，弟弟和弟媳对她们意见很大。
4.安全保障问题：由于案主身患疾病，随时有可能摔倒造成二次伤害。
（二）需求评估
1.对心理健康的需求：案主因为疾病导致害怕、焦虑、担心，整夜失眠，时长超过一个月以上，已经影响到生活，可以鉴定为心理问题；社工可以运用专业会谈技术和寻解治疗短焦技术进行介入，帮助案主改善失眠的情况，学会更好更快入睡的方式，疏导负面情绪，看到自己的优势，杜绝对身体疾病不利的因素。
2.安全照护的需求：案主因为疾病影响做家务和出行，应该尽量避免二次伤害，病上加病；如果有外出需求可以联系社工进行帮助。
3.社会支持的需求：良好的人际交往有利于个体身心健康发展，案主因为个人性格及其他原因导致兄弟关系很糟糕，当个人遇到困难时缺少关心和支持，更加对病情不利。社工可以在不直接介入家事的情况下引导案主思考，怎么样获得关系的改变及改变后预期的结果，从而收获人际关系的改善；另外社工作为社会资源对案主来说本身就是支持网络的增强。
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三、理论分析
（一）介入理论
寻解治疗SFBT，也称寻解面谈、寻解导向治疗、焦点解决短期治疗，是一种以行动为主、目标明确的后现代主义心理治疗模式；该模式是家庭治疗法中的一个门派，是由史提夫·狄世沙先生及燕素·金柏女士发展出来的治疗模式，其治疗内容着眼于寻求解决问题的方法，而不是着力于分析问题的成因或了解问题形成的背景。
案主由于对疾病导致的不良后果的想象，产生害怕、担心的心理，出现焦虑和失眠；而目前的失眠影响到身体的修养和康复则会导致药物治疗达不到效果，从而形成恶性循环；因此解决问题的切口可以从治疗失眠和疏导负面情绪入手。
寻解治疗的五阶段理论：
重新构建经历：案主本身具有的“强势”性格，来源于个体人生的经历和原生家庭、社会环境的影响。案主原本属于乐观的性格，在人生最坎坷、贫困的时候，正是这样“强势”不服输的性格支持她一路走过来，因此要看到她的性格优势并给与肯定和表扬。
区别创造愿景：鼓励案主思考当前问题解决之后的生活图景，比较解决问题前后的区别，而被解构出来的区别结论正是整个治疗过程的核心；使案主的重心由过去和现在的问题转向未来更加满意的生活图景。
案主的性格导致与夫家关系的紧张，而此时身体又患病，女儿家庭压力，使案主产生对自我优势信念的“崩塌”，变得心事重重，做任何事都提不起兴趣；社工此时可启发案主想象如果解决失眠和焦虑问题后的图景是什么，激发案主改变的动力。
（二）优势视角下的潜能与资源挖掘
优势视角建机于对当事人主观能动性的理解之上，认为人不是被动的，是可以依靠自身的优势和潜能解决问题。因此抗逆力成为优势视角的关键，个人高的内控点又是抗逆力的重中之重。案主个人优势经验就是高内控点，因此社工可以在陪伴案主中运用倾听、关注和引导的会谈技术，帮助当事人挖掘和回忆积极的方面，激活案主内控点。
（三）执行
在对重新构建经历中的结论执行阶段，放到实际中具体实现阶段，是检验具体解决措施的合理性和有效性阶段。由于现实的复杂性和多变性，因此执行过程中应考虑随时调整措施。
（四）反馈和评估
采用“体验标尺”的质工具，根据上次完成任务后的变化的主观体验，对其进行满意度等级性划分，由案主根据实际感受表达主观体验，可分为：很满意、比较满意、无所谓、不满意、很不满意、不知道的六级指标，以衡量上次任务的合理性和效能性。
社工对案主和工作过程的每一环节进行不断评估和总结，根据案主动态发现案主的进步和调整帮助策略，已复核案主的最大利益。
（五）终止治疗
在治疗快结束时，与案主讨论结束工作的可能效果，回顾案主的进步并给予鼓励，帮助案主确定进一步工作；同时要树立案主独立生活，面对困境的勇气与信心，梳理案主个人抗逆力和自身周围资源的变化，并持续关注案主的动态。
四、服务计划
（一）主要目标
社工接案与案主建立相互信任的专业关系，持续为案主提供心理支持和社会支持，帮助案主梳理负面情绪，改善案主对疾病的恐惧和不安促进自身健康的发展；帮助案主改善家庭及邻里关系，获得外部支持和关爱。
（二）具体目标
1.运用心理支持技术，帮助案主改善失眠和疏导负面情绪，打破身心恶性循环，调整心态积极面对疾病和生活，提高居家安全性。
2.打破固化思维从而改善人际关系，增加社会关爱。
3.提供社会支持资源，帮助案主完善低保资料，提供节日慰问等。
（三）初步计划
1.开始阶段
接案与评估，入户了解个案对象的基本情况，包括个人身体健康情况、年龄、婚姻和家庭情况，并对了解的情况进行评估是否适合开案；与个案对象进行确认，并进行接案的服务协议签订，双方协商制定工作的目标和方法等；
2.执行阶段
按照服务计划的制定分步骤逐步达成，首先对个案对象进行初次会谈，耐心倾听案主个人的经历，生活中的大事件；然后通过多次会谈建立信任的专业工作关系；并运用倾听、同理、关注和心理支持技术，发掘案主的优势经验，疏导案主的负面情绪；其次运用寻解治疗技术启发案主思考失眠的例外以及不失眠的美好图景；与案主共同探讨改善失眠症状；链接志愿者服务和社会资源，与社区一起多方协助，为案主补充低保资料，提供物资和人力支持，增加社会关爱。
与案主一起分析个性对人际交往的影响，学习多种人际交往策略，学会从他人的角度看待问题，改善人际关系，加强社会支持系统的建立。
3.结束阶段
评估个案工作的目标达成情况，提前告知服务对象工作即将结束，处理离别的情绪，个案结束后持续跟进关注案主心理情绪发展，提供社会关怀和支持。
五、实施过程
（一）建立专业工作关系
与案主说明来意，对案主目前家庭的情况，个人的情况进行分析和评估，并表示社工将在未来的一段时间对案主的问题提供帮助。
（二）签订个案协议，协商工作目标
社工向案主介绍职业特征、理念及内容；说明个案工作的特点及目标，询问案主是否愿意接受服务，案主点头同意。双方进一步协商工作目标及制定具体计划。
（三）会谈工作
案主说自己从去年检查出得了“血液病”，自己也解释不清，因为年纪大了，又担心，所以即使医生说了很多次她自己也搞不清楚自己是什么病，感觉就像得了“绝症”一样。
今年住过两次院，现在家里也不能做家务了，就是想要拖下地，搞搞卫生，久了就会感到头晕受不了，也害怕摔倒了还要住院，医疗费这样消耗也加重经济负担。何况家里还有两个外孙女上学，女儿天天加班养家，也没时间照顾她；现在他们夫妻虽然吃点低保，那也无法满足支出过大的情况。
社工认真倾听，并查看案主的现有病历资料，发现案主口中的“血液病”其实是检查出脑部有一根血管坏死，导致血压被堵，有中风和跌倒的风险，经过住院治疗目前已经度过危险期，但是后续还要持续康复等。
案主因为害怕病情导致胡思乱想。社工充分同理案主的感受，并解释给案主听，按时服药控制调养会好起来的。也安慰案主多听取医生的建议，好好休息，平时如果太累就可以做点强度不大，时间不长的家务；适当的运动对睡眠有好处。
对于女儿家的事情，要充分相信她，有这样优秀的母亲女儿也一定会坚强的挺过这几年，孙女大了以后就能分担一些家庭的压力了。俗话说“儿孙自有儿孙福，莫为儿孙做牛马。”希望案主放下一些对未来的担忧，关注当下的问题，保护好自己的身体就是为子女积福。
（四）社会支持与资源链接
因为案主是低保家庭，每年都需要年审，据村专干反映案主并不是很配合她们提供今年的住院材料，而且根据案主现在的经济情况评估有可能要取消低保。为此社工在协助民政工作时与村专干一起上门核对低保资料，案主年纪大，住院资料丢失，女儿也很忙没法帮忙，她自己也去过几次医院，医生说资料都已经给她了，所以她实在是没有办法，最后就是“破罐子破摔”的理由，随便怎么搞的想法。
社工问案主的想法：“你是否还想继续享受低保政策呢？”案主说：“我当然想啦，家里现在这个样子，虽然吃低保不光荣，但是我家里实在是困难，天天要用钱，如果孩子们再有个三长两短，真是没法活了。”社工继续问：“那既然这样就要配合工作把资料准备好，关于打印疾病诊断报告我们可以一起去医院打印的。”案主：“那这样最好不过了，只是我腿也走不了多远啊，我这里都有住院发票这些......”社工：”我先把这些拍照一下，然后对接一下医院看可不可再打印一下。”
社工联系医院后，说明原因并出示住院发票，医院很配合将出院证明即诊断报告打印出来，因为案主的病情加上家庭情况，暂时不会取消低保，案主悬着的心终于放下来；在重阳节，社工还链接爱心企业资源为案主送去月饼和水果，案主被社工的真诚打动，在后续的入户面访中更加相信社工，谈话变得更加坦诚。
（五）缓解失眠症状
社工与案主会谈，了解到案主的失眠已经有一段时间，目前评估的等级频次为每周高度失眠2次，每晚断断续续的睡2-3个小时左右；中度失眠每周4次，每晚睡4-5个小时；轻度失眠每周1-2次，每晚能睡5个小时，入睡困难，醒来就不能睡了。
与案主会谈：社工经过几次服务之后与案主关系进一步稳固，谈到自己的人生经历时，案主感叹到：年轻的时候性格是风风火火的，很勤快能吃苦，做事从不拖泥带水，曾经一个人做一个学校老师的食堂饭菜（当地小学），还能按时回家喂猪、做家务，这几年身体不行了，家里又出了这么多事，真是祸不单行。社工给予肯定的回馈，夸赞案主是一个乐观坚强的人，经历了这么多困难现在已经很了不起了。并继续问道在案主遇到难题时是怎么解决的，案主说，有时候坚持不下去就想想孩子，然后找一些玩得好的帮帮忙，也会找政府，领导都很热心的帮助才走到现在，还是很感谢大家。
回到现实的问题，社工问案主就失眠的症状自己可以想到要怎样去解决吗？能够有这样的信心吗？案主说：今年事情特别多，之前女儿家出事，一直是自己在帮助她，跟她谈心，做心理后盾，孙女也是她帮着照顾，最近孙女病了老师也是直接打电话给她，然后接她回来看病；就是现在自己也生病了就觉得一下子不知道怎么办了，有点乱。社工：“对后辈的担心，自己生病，脑子有点乱所以导致失眠焦虑是吗？”案主：“是的，你刚才一问，我想想以前有事的时候我也有过类似的心态，后来我就开始想办法，找各种资源帮助后慢慢度过的。”社工肯定案主：“是的，很不错，你有信心能够解决的是吗？让我们一起想想解决后会是什么结果呢？”案主说：“应该可以的，只是我不知道方法，如果我能睡好觉，我想我身体会恢复的更快，这样我也有更多的精力帮助女儿，还有打理这个家庭了。”
社工通过发掘优势、区别愿景和评估刻度，使案主对自己的情况有了深刻的认识，随后社工继续引发案主思考：“一周内睡得最好的那天做了什么呢？”案主回复：“让我想一下，那天白天我几乎没有打瞌睡，天气很好，邻居约了我一起去公园散步，然后聊了很多的心事，邻居很同情我，要我有事记得找她帮忙，因此我心理也像有了一丝寄托一样。”
社工点头回应，如果案主得到一些支持心理就会放松一些，然后晚上睡眠会好，社工让案主每天都尽量不午睡，并尝试找一个朋友或者邻居一起散步看看是否能够改善一些失眠；社工在之后的一周时间内，每天打电话提醒案主完成任务；一周后对案主的情况进行总结和评估，发现案主失眠情况从一周多次中重度失眠，变成中轻度失眠。重度失眠消失，案主总结发现身体确实好了一些了，也精神起来，能适当做最简单的家务，比如扫地、做饭等。社工后续持续跟进巩固成效。
（六）人际关系支持
对于案主的家庭关系社工已经非常了解，案主说自己其实是不太计较的人，心直口快，做事也很麻利，可能太能干了得罪了很多人吧，自己的性格过于“锋利”对别人也造成了一些伤害，就像自己的亲戚们，这些年自己心里其实是知道的，只是碍于面子不想主动去打破这种僵局；社工启发案主思考：人是否生活在社会中，是否生活在关系里，中国人传统的思想是家人才是世上最珍贵的，“剪不断的是手足之情，割不断的是血脉至亲。”案主说，虽然自己没读什么书，但是这一点还是很清楚的，自己对家人是最看重的，特别是子女们；社工继续启发：自己的血脉至亲很重要，但是作为一个妻子，丈夫这边也是血脉至亲，所以也同样重要。案主若有所思道，“你们说的我也很清楚，因为我是二婚，对丈夫这边确实没什么感情，很多事情确实有矛盾，经过了这么多事情之后，我现在也慢慢身体不好了，所以我也会慢慢放下一些东西，希望大家都落个好名声吧......”
通过会谈，案主有一些心理不舒服，社工在尽量不直接干预的情况让案主思考问题的另一面，从而引发他对人际关系的反思。
（七）结案与离别
经过多次服务之后，社工请案主对社工的服务进行评价和反馈，并且巩固目前已经做到的服务成效。案主毕竟是一个成年人，而且比一般人经历复杂，本身具有优势的潜能，所以并没有产生依赖的思想。社工需要做的是后续的持续关注，发现新需求后评估是否重新介入帮扶。
六、评估预反思
（一）直接目标达成状况
1.服务对象失眠症状有所改善。
2.服务对象心理压力得到缓解，得到心理情绪上的疏导。
3.服务对象家庭得到的街道、社区、爱心企业的关注和支持，社工协助补充低保申请资料，得到政策的支持。
（二）间接目标的达成情况
1.帮助思考家庭人际关系中冲突的一面，让案主从另一视角积极想象。
2.服务对象进一步巩固现有的社会支持网络。
（三）满意度调查
社工在每次介入服务之后都会对案主进行服务总结、满意度调查，案主在每次服务之后都积极反馈成效，并且对社工的服务越来越满意。
（四）社工反思
社工以真诚的心态，耐心倾听和同理的行为让案主感受到了温暖，从而建立起了相互信任的开始；因为案主常年强势的性格，因此在外人眼里可能是不需要这么细心的关注，甚至连专干对她的话也有所怀疑，当她拿不出疾病诊断的时候，觉得她是装病博取同情。社工与案主耐心的会谈及帮助她完善资料，让她将心理防线渐渐放下从而坦诚的面对。
后续服务中社工运用专业的会谈及治疗技术帮助案主改善失眠和焦虑，从而打破恶心循环，使身心渐渐恢复，从而增加了对生活的信心，树立了对未来的积极态度；案主的改变也让社工增加了对服务的信心，双方共同使力，最终达成目标。
社工对个案入户7次，电话多次联系和沟通，加深了双方的理解和信任。社工在开展个案的时候，要时刻保持中立的态度，以现实问题为核心解决问题；，同时，社工也要多方面的学习相关知识，加强自己的技能促进个案成效的达成。
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