出品 | 社工客（ID：shegongke）
作者 | 李傲楠
单位 | 青岛理工大学、首康壹家·灵珠山老年护养院
一、服务背景
（一）基本信息
刘奶奶（化名），85岁，电厂退休职工，目前在护老院生活。
生理层面，自身患有一些基础病，如高血压、糖尿病、腰间盘突出等，需要每天服药，且腿脚不便，出行需要借助辅助工具；心理层面，刘奶奶情绪消极，有抑郁症状，不愿与人交流，不愿意提起老伴，对生活满意度低，面临自我效能和价值感低下的困境；社会支持层面，刘奶奶与老伴感情和睦，相互陪伴，两年前老伴因脑出血去世，为不给家人添麻烦且存在家人照顾不便的情况便提出主动搬去护养院生活。
服务对象生态系统图
（二）家庭结构
在家庭系统中，服务对象丈夫已去世，与二儿子有较强的依附关系，但二儿子已经63岁，自身患有慢性病，无法很好照顾母亲。与小儿子关系淡漠，曾向社会工作者表示思念孩子，想要孩子多多陪伴关心她。
在护养院系统中，服务对象无法适应新环境，不愿与其他老人主动交流，双方处于关系疏远的状态。护养院工作人员积极与服务对象聊天、沟通、安抚，对服务对象产生了正向积极的影响。
服务对象所处环境系统图
二、需求分析
（一）问题分析
1.内心悲观无助，自我封闭
服务对象进入机构以来，一直情绪消极，常常感到孤独和无助，对人生的意义和价值产生怀疑，丧失生活兴趣。社会工作者运用生活满意度量表（LSIA）、简版老年抑郁量表(GDS-15)对服务对象进行前测，为后续介入奠定基础。
2.社交隔离，适应环境困难
服务对象对护养院的环境感到不适应、不习惯，包括生活习惯、人际关系等方面，对环境感到陌生，没有完全融入。当服务对象面临失去家人支撑时，同时也失去了生活的重心和精神寄托，加剧了其孤独感和无助感。
3.社会支持网络较弱，生活满意度较低
服务对象原本生活在家庭环境中，拥有较为紧密的家庭支持网络，搬入护养院后，与原有的家庭环境和社会关系产生了一定的疏离感。
（二）需求分析
1.改善消极情绪，进行干预疏导，重获健康心灵。
2.增进社会支持和资源链接，进行人生回顾，树立生活信心。
3.重建生活秩序，增强自我归属感、幸福感、价值感，提高生活满意度。
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三、服务计划
（一）服务目标
1.总目标
改善服务对象抑郁情绪，引导其重新实现自我调整，增强自我效能感，价值感与幸福感，重新发现生活的美好与意义。
2.分目标
(1)帮助服务对象改善抑郁情绪。
(2)挖掘服务对象优势，提升其自我价值感。
(3)帮助服务对象构建社会支持网络，提升生活满意度。
（二）理论依据
1.埃里克森人格发展八阶段理论
埃里克森人格发展八阶段理论认为人要经历八个阶段的心理社会演变，每个阶段都有相应的核心冲突.老年阶段的主要冲突是自我调整与绝望期的冲突。处于老年阶段的个体回顾自己的一生觉得没有遗憾并能感受到自己存在的价值，自我完善感便会产生，反之则会出现绝望、 内疚、怨恨及自我否定感。
2.生态系统理论
生态系统理论强调发展个体嵌套于相互影响的一系列环境系统之中，在这些系统中，系统与个体相互作用并影响着个体发展。社会工作者通过综合服务对象的社会和个人的生态系统，从微观、中观、宏观三方面为介入点， 帮助其增强自我效能感，重构良好的家庭、社会关系，帮助其重建社会支持网络。
3.增能理论
增能是指个人在与他人及环境的积极互动过程中，获得更大的对生活空间的掌控能力和自信心，以及促进环境资源和机会的运用，以进一步帮助个人获得更多能力的过程。增能理论强调增强人的权利和能力,,并鼓励有相同处境的服务对象建立互助团体,促进个体意识的觉醒,摆脱无力感,推动社会公平与正义。
（三）服务策略
1.实务模式
(1)社会工作者运用缅怀往事疗法，通过与服务对象进行访谈，帮助服务对象梳理人生阶段，回顾人生高光时刻以找出应对当前人生挑战的技巧，实现自我整合。
(2)针对于服务对象的相关爱好，在护养院中举办与服务对象优势相关的个体活动和团体活动，让服务对象重新发挥自我作用，肯定自我价值。
(3)社会工作者扮演教育者和引导者的角色。帮助服务对象形成自主回顾的习惯，获得主动同他人分享的能力，使其逐步成为问题的主动解决者。
2.个案管理
在本案例中，社会工作者结合生态系统理论，运用“3+1+N”服务模式介入高龄丧偶老人的抑郁情绪问题，以“服务对象、家庭、护养院”三方为联动，结合N方社会资源，社会工作者发挥桥梁作用，综合多方力量共同为服务对象解决问题，摆脱困境而努力。
“3+1+N”服务模式
四、服务过程
具体服务开展计划与时间
（一）重拾霞光——从服务对象微观系统（个人）介入
本阶段的服务目的为帮助服务对象按照时间顺序梳理人生重大事件与特殊事件，在过往的高光中时刻中找到自信，在过往的挑战中找到勇气，在与家人的相处回忆中找到爱的痕迹，从而进行人生回顾与价值重构，发掘服务对象优势与闪光点，从丧偶哀伤情绪中走出，帮助其改善抑郁情绪。
在缅怀往事过程中，服务对象一开始表露“我已经老了，我不行。”“我现在什么都不记得，脑子不好使了”“你们找别人吧”“我就是社会的累赘”等负面情绪，在社会工作者与服务对象进行不断接触开导过程中，服务对象逐渐敞开心扉，改变消极态度，表示愿意进行访谈。
通过回忆人生中的重要时刻与特别事件，服务对象的情绪明显好转，满足感、价值感、幸福感明显上升，甚至会主动询问下一次个案工作的时间。
在之后开展缅怀往事疗法中，社会工作者侧重于引导服务对象对于一生中高光时刻的回忆，不断增强服务对象的表达欲，逐渐养成服务对象自主积极缅怀过往事情的习惯。
在个案工作过程中，社会工作者逐渐由引导者变为参与者，服务对象由不情愿变为主动地分享自己的经历，认识到之前的情绪是负面的，改善自身的抑郁情绪，提高个人生活满意度。
（二）亲密无间——从服务对象微观系统（家庭）介入
本阶段的服务目的为发挥家庭的情感支持功能，加强家人对服务对象的关心与陪伴，帮助服务对象改善抑郁情绪，提高服务对象自身的价值感与幸福感。
在访谈过程中，社会工作者发现，服务对象并没有完全接受丈夫去世的事实。在前期缅怀往事过程中，一提起丈夫，服务对象就会陷入沉默与哀伤中，有时回忆起来一直流眼泪，认为是自己没有照顾好老伴，并表露出“有时候坐着，就感觉老伴一直在我旁边看着我”“一直是我的老伴照顾我，他走了，我也想和他一块走”的消极抑郁情绪。
针对服务对象的情况，社会工作者通过个案介入，帮助服务对象与服务对象儿子构建更加和谐亲密的沟通联系，为其提供一种爱与陪伴的支持，帮助服务对象从抑郁情绪中走出。通过视频聊天、机构探访等方式，促进家人及时全面了解服务对象的心理与生理困境，唤醒服务对象儿子对母亲的责任与爱，达到及时对服务对象进行关心与支持的效果。
随着家人的不断陪伴，服务对象逐渐接受丈夫去世的现实，乐观积极地面对生活，缓解抑郁情绪，重新和周围其他的人建立社交关系，她说“我最近在和其他人聊天，还开始重新唱歌了，感觉又回到了年轻的时候”。刘奶奶在这个过程中逐渐接受，释怀，成长。
（三）重构生命——从服务对象中观系统（护养院）介入
本阶段的服务目的为通过举办团体活动发挥服务对象的优势，实现其对环境的主动互动，帮助服务对象重新构建良好的人际关系与社会支持网络体系，使服务对象增强自我效能感与价值观，建立积极向上的人生态度。
针对护养院方面，服务对象的负面因素主要来自于不与人交流，与环境相隔离，对与护养院其他老人的交流交往呈被动、封闭的状态。这一方面主要依靠柔性的团体活动，为服务对象和其他老人创造可以得到更多了解、更多交流、更多互动的机会，构建较为完善的社会支持网络体系。
基于刘奶奶年轻是单位“文艺分子”基础上，社会工作者和护养院工作人员举办“美丽女人”选美比赛，鼓励大家积极参与。在此过程中，刘奶奶重新激起了对美的追求，涂上了红红的指甲油，抹上了靓丽的口红，穿上了漂亮的花裙子，与之前萎靡不振的状态截然不同，现在的服务对象人称护养院的“美丽女王”。
此外，社会工作者在刘奶奶有一定文艺素养的基础上，召集机构内对于合唱感兴趣的老人，组成“老年合唱团”，同时让服务对象担任组长一职，负责合唱团的排练与指导。在此过程中，服务对象的价值感与幸福感尤为明显上升，重新找到了生活的意义，并发出“真没想到，我居然还能为社会做出贡献”的感慨。
通过此环节重构服务对象的社会支持网络，实现服务对象对环境的主动熟悉与融入，并实现主动利用环境资源。这一增能小组实际上通过社会工作者资源链接者的身份，以机构内团体活动为平台，帮助服务对象聚集一些可以利用的社会资源，扩大服务对象的社会支持网络。
（四）幸福盈怀——从服务对象宏观系统（社会）介入
本阶段的服务目的为帮助服务对象链接资源，为其提供场地、人员、设备、资金等支持，构建社会支持网络体系，为后续活动的开展奠定基础。
1.政策倡导
服务对象自身及其周围环境中有许多可利用资源可以使其变得更好，根据《青岛市人民政府关于加快推进养老服务业发展的实施意见》《青岛市养老服务促进条例》《青岛市积极应对人口老龄化的实施意见》等文件，发挥政府在促进健康老龄化工作中的主导作用，构建多层次、多样化的老年健康服务体系，倡导个人和家庭积极参与，共同构建老年友好型社会。
社会工作者与当地老年教育机构、社区教育机构、老年协会、城乡社区党群服务中心、基层医疗卫生机构、文化体育场馆等取得联系，为服务对象提供一定的物质支持与人员支持。
2.机构资源
由于诸多原因服务对象并未处理好与机构中其他老人和工作人员的关系，所以在介入的过程中，社会工作者更加注重对服务对象的启发与调动，改善消极认知，学会利用身边的资源，重新发挥自己的人生意义与价值。
除此之外，与机构链接资源，为举办“老年合唱团”与“美丽女人”等活动提供场地、人员、物资支持，帮助个案工作更加顺利的开展。服务对象在此过程中不仅增强了自我价值感、效能感、幸福感，还改善了周围的人际关系，帮助其构建完善的社会支持网络，为后续活动的开展奠定了坚实的基础。
五、服务成效
（一）过程评估
1.前期评估
社会工作者首先从服务对象的儿子、护养院的工作人员、护养院的其他老人那里进行了服务对象基本情况的收集，对服务对象的形象有了一个大致的心理画像。同时与服务对象进一步访谈，了解服务对象的自我感受。
经过分析预估，社会工作者认为服务对象产生问题的来源为环境与个体两个方面，同时选择适当的服务理论和疗法，针对服务对象在微观（个人与家庭）、中观（护养院）及宏观（社会）系统层面的问题进行介入，从而为下一步有针对性的个案治疗提供帮助。
2.中期评估
社会工作者运用缅怀往事疗法，帮助服务对象回顾人生高光时刻以找出应对当前人生挑战的技巧，实现自我整合。服务对象的情绪明显好转，满足感、价值感、幸福感明显上升，服务对象重新发挥自我作用，肯定自我。同时，社会工作者帮助服务对象与服务对象儿子构建更加和谐亲密的沟通，引领服务对象从处理内心的伤痛情绪，调整和重新适应护养院的新生活，提升服务对象的生活满意度。
通过个案访谈、团体活动和链接资源等方面，社会工作者为服务对象增能，带领服务对象主动地去接触环境和他人，在此过程中由社会工作者引导变为服务对象自主互动，实现服务对象的价值重构，使服务对象增强自我效能感，重新发挥其人生价值。通过激发服务对象的内在潜能，帮助服务对象最终依靠自己的力量，解决自己的问题。
利用资源链接者的身份，社会工作者以护养院团体活动为平台，链接当地老年教育机构、老年协会等机构，帮助服务对象聚集一些可以利用的社会资源，帮助服务对象构建完善的社会支持网络，实现服务对象对环境的主动熟悉与融入，并实现主动利用资源。
3.后期评估
经过社会工作者的持续性服务，实现了个人、社会工作者、护养院和社会机构的四方联动。服务对象逐渐改善抑郁情绪，建立了积极乐观的心态，提升生活满意度，治疗过程具有一定成效。社会工作者同时注重个人提升与外部环境的改变，为解决问题创建良好的环境，强化服务对象社会支持网络，促使服务对象自我认同感显著增强，服务对象可以主动利用外界的资源，构建了良好的生态系统。
可见，服务对象已经取得了明显的改变。结案阶段，社会工作者正确处理了与服务对象的离别情绪。
（二）结果评估
经过量表测试，刘奶奶的生活满意度量表（LSIA）由前测的8分到后测的15分。在后测中得分相比前测有了明显的上升，这一变化表明服务对象对生活的满意度有所上升。简版老年抑郁量表（GDS-15）由前测的11分到后测的7分，服务对象的抑郁水平相比前测有了明显的下降。
现在，服务对象已经能够正视当下，逐步走出了抑郁情绪，建立了积极乐观的心态，自我认同感和价值感上升，对未来生活重燃期待；能够适应护养院的生活，与其他老人建立了友谊，同时通过护养院的合唱团找到了自己的精神寄托；服务对象与两个儿子的交流增多，家庭成员的关心和支持对于服务对象的情感恢复和生活质量至关重要，家庭关系得到进一步改善，提升了生活质量。
六、专业反思
（一）综合运用个案工作的专业方法
从生理、心理、家庭、社会层面等方面了解服务对象的具体信息，切合服务对象的实际情况，制定干预目标、干预模式和具体计划。
（二）综合运用社会工作专业理论
社会工作者依据服务对象家庭关系和自身经历，选择了缅怀往事疗法作为本次个案工作主要治疗方法，鼓励老年人正确地看待自己的人生，引导老年人对自己的生活充满希望与能量，增强服务对象的生命价值感。
（三）伦理困境
在面对生理上、心理上处于弱势地位的边缘群体时，我们容易从一个居高临下的视角上对服务对象产生一种情感上的怜悯和同情，常常衍生出对老年人的过度保护，使我们与服务对象建立了一种专业关系之外的情感性关系，陷入了双重关系和反移情的伦理困境中。
（四）服务有效性问题
由于介入方面的可观测性较差，对于服务对象目前状态的把握只能依靠量表的前后测对比、访谈对比以及在介入治疗的过程中服务对象的表现对服务成效进行评估。
除此之外，服务对象所表现治疗配合是否是真实的意愿，表达出的情绪变化是否真正发自内心，还需要对服务对象进行后续跟进，以保障介入的效果。
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