【麻海新知】糖尿病对结直肠切除术患者围手术期预后的影响

健康科学 2024-07-01 13:53 上海

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背景

全球糖尿病患者比例>9%，并且患病率持续上升。接受手术的患者中，糖尿病患者占10%-14%，而糖尿病在行结直肠手术患者中为12%-14%。糖尿病因多种机制导致术后恢复延迟和预后不良。多学科的研究结果发现，糖尿病是术后预后的重要调节因素，也是评估患者是否合适手术的重要危险因素。但是，糖尿病对结直肠手术患者预后影响的证据仍然缺乏。术前使用胰岛素是否会导致糖尿病患者结肠直肠切除术后预后不良证据也有限。

2024年7月，英国诺丁汉大学转化医学科学系消化疾病中心Dileep N. Lobo教授等在British Journal of Anaesthesia杂志刊发了一项糖尿病对结直肠切除术围手术期预后的影响的队列研究。

方法

从临床实践研究数据库、医院入院统计和国家统计局数据库中提取2000年1月1日至2019年12月31日期间，英国任何接受首次结直肠切除术的成年患者的相关数据。纳入资料包括术前糖尿病状态、糖尿病分型、手术前是否使用胰岛素以及手术相关数据，并根据Charlson合并症指数进行分层。

主要结果为90天死亡率，定义为自索引手术之日起90天内的全因死亡率。次要结果包括90天再入院，定义为出院后90天内的任何紧急再入院，以及住院时间（LOS），定义为从入院之日到出院之日在医院的住院天数。

结果

共纳入106139例(男性49.8%) 患者，糖尿病患病率为10.3%，1型糖尿病患者653例(6.0%)，2型糖尿病10278例(94.0%)。糖尿病患者中，2145例(19.6%)使用胰岛素，包括所有1型糖尿病患者和1492例(14.5%)2型糖尿病患者。

90天死亡率：未经调整的90天死亡率风险为5.7%，粗死亡率随时间推移下降，从2010年开始的7.8%，到2020年结束时为3.0%。糖尿病患者的90天死亡率高于非糖尿病患者 (表1)。与非糖尿病患者相比，糖尿病患者90天死亡风险显著增加(aHR为1.28, 95% CI为1.19-1.37, P<0.001)。糖尿病患者和非糖尿病患者的生存函数差异显著(图1, P<0.001)。与不使用胰岛素的糖尿病患者和非糖尿病患者相比，糖尿病患者使用胰岛素与90天死亡率、90天再入院率增高均相关(图1)。

表1 糖尿病对患者术后90天死亡率的影响

90天再入院率：总体90天再入院率为974.2 /千人年(95% CI 960.9-987.6例/千人年)。糖尿病患者90天再入院率(1152.1例每千人年，95% CI 1106.6-1199.5 例每千人年)高于非糖尿病患者(954.9例每千人年，95% CI 941.1-968.9例每千人年) (图1)。

图1 (a) Kaplan-Meier生存分析，按糖尿病状态分层。(b)累计再入院发生率，按糖尿病状态分层。(c) Kaplan-Meier生存分析，按胰岛素使用分层。(d)再入院的累积发生率，按胰岛素使用情况分层。DM，糖尿病

整个队列患者的中位住院时间LOS为8 (5-15)天。糖尿病患者中位LOS为9 (6-17)天。糖尿病患者的住院时间比非糖尿病患者长10% (aTR 1.10, 95% CI 1.08-1.11, P<0.001)(表2)。

表2 糖尿病对住院时间的影响

结论

接受结直肠切除术的糖尿病患者，其90天死亡率升高，住院天数延长，90天再入院的风险更高，使用胰岛素与额外风险相关。

述评

糖尿病是术后不良预后的重要风险因素，本研究中糖尿病患者的90天死亡率为5.7%，与当前文献中描述的范围 (4.4%-11%)相符。研究中粗死亡率随时间推移下降，从2010年开始的7.8%，到2020年结束时为3.0%。伴随糖尿病诊疗的快速发展，新的治疗方法可能会改变围手术期风险。

本研究数据显示，接受结直肠切除术的糖尿病患者90天死亡率升高，住院天数延长和90天再入院的风险更高，且使用胰岛素与额外的风险相关。换言之，糖尿病患者仍面临较大的围手术期风险。因此，在每位患者评估、制定手术方案时，应予以考虑。遵循当前的围手术期指南和患者术前教育对于降低患者预后不良的风险至关重要。

本研究纳入了大量的患者，并且随访超过10年，是迄今为止最大的糖尿病患者接受结直肠手术、使用胰岛素以及随后的术后预后的队列研究。仍存在其局限性：这项观察性研究在很大程度上依赖于所采用数据库内登记的准确编码，可能在源头上受人为错误的影响。此外，本研究涵盖了一个长时间周期，在此期间，围手术期治疗、手术方法和与糖尿病患者围手术管理相关的指南都有所发展，这些变化可能影响接受结直肠手术的患者的治疗及随后的术后预后。另外与围手术期因素有关的数据，如住院期间的住院处方情况或术后增强恢复(ERAS)的实施和依从性等，并未记录在HES中，因此并未分析。

在这项研究中，胰岛素的使用被用作糖尿病疾病严重程度的标志。其他疾病严重程度和血糖控制指标(如糖尿病相关并发症、血红蛋白A1c (HbA1c)浓度和围手术期高血糖)是否能够对糖尿病患者接受结直肠手术的风险进行分层，有待进一步研究，以帮助指导日常实践中的临床决策。此外，探索糖尿病对结肠直肠癌切除术患者术后预后的长期影响也极有价值。

编译：陶甜

述评：樊玉花

原始文献：

Gysling S, Lewis-Lloyd CA, Lobo DN, Crooks CJ, Humes DJ. The effect of diabetes mellitus on perioperative outcomes after colorectal resection: a national cohort study. Br J Anaesth. 2024 Jul;133(1):67-76. doi: 10.1016/j.bja.2024.04.010.