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枪击者是一位意大利裔年轻人，而死者是美国最大的医疗保险企业——联合健康保险公司的CEO。这是一件小概率的偶发事件，不过令人惊讶的事情在后续发生。这个枪击事件博得满堂彩，枪击者引发前所未有的网络同情，成为新时代罗宾汉式的英雄。这背后是美国人对商业医疗保险体系的怨声载道。枪击现场的弹壳上写有“否认”、“辩护”、“拒绝” 等词语，与保险公司在拒绝理赔时常用的术语相似，引发巨大的网络共鸣。现代社会，医疗在任何国家都是一笔巨大的支出，而医疗资源总是紧缺。韩国医学院扩招导致了旷日持久的抗议；英国极右翼政党除移民外的另一议题就是对英国医疗体系的抨击；我国医保集采的新闻，最近引发讨论。因此这起枪击事件同样值得我们关注。更不用说这次批判的话语也是我们熟悉的所谓资本家的贪婪，美国医保的问题被理解为可怜的底层人民与贪婪资本家间的矛盾——一个道德问题，并因此认可了杀人犯罪。很难分辨这是一种黑色幽默，还是真心认为问题可以靠突破犯罪边界解决。据传枪击事件后有其他商业保险公司调整了报销程序，让这一切“美好”得像复仇爽剧。但在我看来，一切长得像复仇爽剧的东西，都是假的。限制了资本家的贪婪，就可以保护底层人的医疗权力，是过于简单的想法。设想一个基本问题：患者愿意多治疗还是少治疗？从疾病心理学的角度，患者自然愿意多做检查，多使用诊疗手段好降低自己的治疗风险，增加治愈的可能；从医院和医生的角度，自然也愿意多治疗，多使用诊疗、药物与手术，医院和医生都可以增加收入；从药企的角度来看，更不必讲。在整个医疗链路中，为诊疗买单的人才愿意少治疗。如果患者自费进行治疗，自然会量入为出，只要诊疗方案够用就行，但如果患者的诊疗支出来自保险，就没有这个顾虑。这是很严重的财政问题，在各个国家，财政对医疗的补贴都是财政支出中的绝对大项目。如果医疗体系放开闸门最大化诊疗资源的使用，恐怕医保基金很快就会入不敷出，寅吃卯粮，整个医保体系的可持续性大受影响。不只是钱的问题，在任何人口大国，医疗资源都是稀缺资源，如果放开手脚使用诊疗资源，医疗体系的拥挤可能会进一步加剧，会导致医患矛盾激化。当然，保险公司也不是一心为民，不是心系医保体系可持续与医疗资源的合理分配调度，进而制定给付政策。保险公司要求财，且制定保险政策肯定会对某些患者造成不利影响，所以医疗保险是绝对的高危职业。这个世界上有一些工作注定要得罪人，也是矛盾最尖锐的工作，比如法官、医生、医保公司。法官审判有输有赢，判决失败方当然充满怨气；医生治病不可能100%治愈，治疗失败的病人及家属当然心有不甘（根据2018年的统计数据，美国医疗工作者占所有因暴力导致的非致命工作场所伤害的73%）；保险公司的政策不可能100%实现赔付，被拒的客户一定觉得天大的不公。这些都是人之常情。我不认为保险机构没有问题，企业逐利肯定会出现过度的情况，但逐利过度真的只是“企业家贪婪”的问题吗？此次刺杀事件中被杀的CEO汤普森在2023年的总薪酬为1020万美元，包括基本工资、奖金和股票期权。这是个大到让人心生怨怒的数字，医保用户有时因保险公司拒绝赔付而破产，但保险企业CEO竟然领着千万的年薪。假设严惩这些贪婪的资本家，让他们免费为市民服务，剥夺他们所有的薪酬来给予医保客户。联合健康集团2023年支付的医疗服务总额超过3000亿美金，汤普森的收入占这个数字的十万分之3.4，实在是于事无补。根据2023年财报，联合健康集团的净利润为223亿美元，营业收入为3716亿美元，医疗服务支出占保费收入的83.2%，这个支出额符合行业平均水平，并不算高。从这些数字上看，让管理层义务劳动，或直接把联合健康集团变成公益企业，恐怕都无法满足所有人的所有医疗需求，这必然是个资源稀缺的市场。且减少私立保险企业的管理者激励会遭遇巨大的管理问题，假设我们不充分激励管理层，哪怕是1%的绩效和效率扰动，带来的影响都在30亿美元以上。这就是金融业、对冲基金、风险投资行业高薪的原因，对管理人员千万美元的激励水平可以带来几十亿美元的效益，很划算。所以美国医保体系的问题不是分配问题，实际问题会比这个复杂，或者说更技术性。例如现代保险体系已经是一个非常复杂的系统，医疗保险相当于保险体系的复杂性叠加医疗体系的复杂性，这已经超出了普通市民可以掌握的范围。根据美国的一项调查，过去一年里，至少一半拥有四大主要类型保险（雇主提供保险、联邦医保、联邦医疗补助或平价医疗法案市场保险）的人表示，他们在使用保险时遇到了问题。这些问题包括最基本的，例如无法预约被保险计划覆盖的医生，发现其药物未被覆盖，或者被拒绝批准医生推荐的治疗。个人在购买医保时，完整了解保险条款、保险与医疗系统的衔接条件，基本已经成为了不可能的任务。而医保体系的简化也并不容易，之所以这么复杂， 就是要在完成消费者服务的基础上控制成本，实现利润最大化。请注意，医保企业利润的最大化与医疗资源的使用效率具有相关性。这里存在一个不可能的三角，即医保的简明、患者的消费体验、医保企业的利润。现在的做法明显是在尝试最大化企业利润，以及考虑患者的体验，那医保体系的规则与条件就叠床架屋，越来越复杂。这里可以介绍美国医保的HMO模式和PPO模式的区别，HMO即Health Maintenance Organization（健康维护组织），在这个模式下，患者必须选择指定的医生、医院和护理服务。往往需要首先接触一位初级保健医生，所有的医疗服务必须由这位医生进行转诊。很多时候，这些转诊需求还需要交由保险公司做“事先授权”，即必须与保险公司确定一个诊疗方案是否可以保险，得到其认可后才能完成赔付。这个流程在很多情况下是致命的，一些危重疾病禁不起转诊流程的时间与官僚拖欠，更无法承受可能会反复多次的“事先授权”行政文书流程，这些复杂的限制被很多人诟病。因此另一个模式PPO，即Preferred Provider Organization（特约医疗组织），允许患者在医保网络内外自由选择医生和医院，也可以直接预约专科医生，无需初级保健医生批准。但这个模式的自由度是有代价的，其保费和自付比例都显著高于HMO模式。在美国的一些州，因为尖锐的医保体系问题，立法机构订立患者权利法案（Patient Bill of Rights），例如马萨诸塞州的法案就允许急诊服务使用PPO模式，无需事先保险批准。更多州的法案都增加了患者对医保公司进行诉讼索赔的权利。但这种法案往往导致医保体系的费用上升，不管是个体市民，还是用工机构，都在面临更高的保费支付压力。随着医疗费用继续飙升，PPO的医保又回头开始实行类似于HMO的做法，尤其是要求事先批准。因此，针对医保体系的反省与技术性调整优化，在美国早已有丰富的实践经验，但如果整个体系的结构没有巨大改动，医保体系的基本体验不太可能取得根本的缓解。在美国，对医保体系进行整体改变的呼吁由来已久。民主党参议员伯尼·桑德斯说：“我完全谴责这起事件。这是一种可怕的行为。但它在网络上的反响表明，许多人对健康保险公司感到愤怒，这些公司通过拒绝向他们及其家人提供急需的医疗服务而赚取巨额利润，人们对保险公司的愤怒反映了他们对当前医疗体系的感受。这套体系已经破碎而且冷酷无情。”他对美国当前医保体系深恶痛绝，从1999年开始，他就呼吁扩大联邦的医疗保险项目到所有人。2010年，随着《平价医疗法案》（Affordable Care Act）的通过，桑德斯表示支持，但同时认为该法案不足以解决美国医疗体系的根本问题，需进一步扩展到单一支付体系。单一支付体系（Single-Payer Healthcare System）就是很多社民党国家（比如日本、英国）的医保体系。整个国家有政府管理的医保公司，而这家医保公司负责全民的医保体系设计和执行，用税收直接支撑，非盈利，是纯粹的政府服务。2016年总统竞选时，桑德斯将此命名为“Medicare for All”（全民医保），并将此作为主要政纲。然而，单一支付体系虽然在全球很多发达国家施行，在美国却完全没有共识。特朗普甚至希望取消《平价医疗法案》，重回纯商业医保时代。因此在美国的体系下，桑德斯的激进单一支付体系不仅不可能在两党分歧的国会获得通过，也面对诸多的阻碍。例如既有的强大私营保险公司与制药公司的阻碍，因为政府作为单一买方，可能大幅降低药品价格。在联邦权与州权的博弈中，基于联邦建立单一支付体系，也会损害州在医疗事务上的自主权。且如果需要建立这样一个系统，势必需要加税，无疑增加了难度。更不必说就算国会通过，从现有的体系转向单一支付体系，需要政府筹措一笔天价的资金承接现有商业医保的资源。根据2018年的一项分析，实施“Medicare for All”计划10年，成本约为32万亿美元。单一支付体系本身也并非完美，以英国和韩国为例，医疗体系已经成为这些国家最主要的社会矛盾。政府预算总是有限，导致医疗资源常常不足，非紧急医疗服务需要等待数月的时间。在韩国，发达的医保体系导致医疗资源过度使用的现象非常突出，真正需要治疗的患者可能面临资源短缺。而这种单一支付体系的医疗机构也具有公益性，公立医院医护人员的薪资水平难以上涨，导致人才流失严重。不管是英国还是韩国，医疗人才都极端匮乏。韩国为解决这个问题所推行的医学院扩招，还成为医疗体系与政府旷日持久的对峙，而很多医生更容易选择整形医院等收入较好的门类。这个世界上，面对老龄化和医疗体系精细化，也许并不存在完美的医保体系。对医疗体系的抱怨由来已久，也许将与任何社会长期相伴。但当街刺杀医保公司CEO实属罕见，而比这个更罕见的，是这样的刺杀竟然博得满堂彩。所以也许真正的问题不是医保的问题，它不过是一个导火索，真正的问题在于社会矛盾的剧烈，美国社会民粹主义政治和反精英文化的日益高涨。金融危机和大衰退时期的商业巨头、新冠疫情期间的公共卫生专业人士，以及两党政治“建制派”的成员、医保体系的高管，这些群体被指责为日益加剧的社会矛盾和国家治理失调负责。在这样的文化下，假消息是不可能避免的。汤普森被刺杀后，民主党籍众议员罗·康纳错误地声称，2023年，前七大健康保险公司的利润总额达到1.39万亿美元。这个恐怖的数字引爆了公众对这些企业的憎恨，但实际上，真实的利润数字是707亿美元。当然美国的医保问题绝非无可救药。不管是增加私营医保公司的监管和竞争，尤其是严格执行反垄断法为医保行业引入更多竞争，还是联邦政府提供更多补贴，例如扩大现有为低收入人群、孕妇、儿童、老年人和残障人士等特定群体提供医疗保障的医疗补助，覆盖更多的较低收入人群，会对贫富差距拉大的社会提供更好的保护。但无论如何，把医保问题想象为一个需要“现代罗宾汉”来解决的问题，一个贪婪资本家造成的问题，恐怕只会让真正的答案越来越远。*本文原标题《医保企业CEO被当街刺杀，美国医疗的问题不可能靠“罗宾汉”解决》，声明：文章观点仅代表作者本人，不代表看理想平台立场，欢迎提供不同意见的讨论。封面图来源：央视新闻，编辑：B，策划：看理想新媒体部。
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