指南共识丨2024版专家共识：心血管疾病患者早中期妊娠终止的管理策略

健康 2024-11-07 17:47 北京

编者按

在妊娠期女性中，合并心血管疾病会极大增加孕期相关并发症的风险，对母胎健康构成严重威胁。当心血管疾病患者因意外妊娠或疾病等医学原因需要在妊娠28周前进行人工终止妊娠时，围手术期风险会明显增加。因此，该共识的制定旨在加强心血管疾病患者的早中期妊娠终止的安全性，为临床医生提供参考。

终止妊娠的指征及时机

1.1 终止妊娠的指征 意外妊娠或合并疾病等医学原因，经相关科室评估不宜继续妊娠者。

1.2 终止妊娠的时机 心功能评估Ⅰ~Ⅱ级的患者应尽早终止妊娠。对于病情不稳定、心功能严重受限或出现严重心脏并发症的患者，应多学科团队协作综合评估、积极治疗，在病情改善后严密监测下终止妊娠。

病情评估

2.1 心血管疾病现状评估

2.1.1 病史收集与体格检查

（1）病史收集：了解现病史、既往史和孕产史，重点询问与心血管疾病相关的症状；是否有心悸、气短、咯血、劳力性或夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、经常性胸闷、胸痛等症状；充分了解既往治疗情况。

（2）体格检查：是否有发绀、持续性颈静脉怒张、杵状指，心脏听诊是否有心包摩擦音、舒张期奔马律和交替脉、舒张期2级以上或粗糙的全收缩期3级以上杂音等。

（3）辅助检查：

十二导联心电图及24小时动态心电图
超声心动图
CT血管造影或CT肺动脉造影
实验室检查

2.1.2 心功能评估

以纽约心脏病协会（NYHA）的分级为标准，妊娠期生理性心率加快、胸闷、气促等因素可能会干扰对心功能的准确判断，不能因此而忽略心脏病及心功能下降，但也要避免过度诊断。

2.2 高血压现状评估

参照中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组制定的《妊娠期高血压疾病诊治指南（2020）》对妊娠期高血压疾病进行分类及分级。见表1。

2.3 合并心血管疾病终止妊娠机构的分层管理

参照中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》对心脏病患者妊娠风险进行分级及分层管理。见表2。

2.4 用药管理

2.4.1 降压药

轻度血压升高者常口服拉贝洛尔、硝苯地平等降压药；严重高血压（血压≥160/110 mmHg）患者需要静脉使用降压药物，临床静脉给药比较常用的有拉贝洛尔、尼卡地平、酚妥拉明、肼屈嗪等。

2.4.2 利尿剂

利尿剂能够迅速降低心脏前负荷，是缓解心力衰竭症状的首选药物。患者合并心力衰竭都可使用利尿剂，轻者口服，重者静脉推注。

2.4.3 强心药

如果是射血分数减低的心力衰竭，须使用强心药物，首选洋地黄类，严重心力衰竭者当天可以重复使用西地兰，但总剂量≤1.2 mg/d。可以同时联用地高辛0.125 mg，口服，每天1次，之后地高辛起效，可以停用静脉西地兰。此外，左西孟旦也具有增加心肌收缩力的作用，可以缓解心力衰竭的症状。

2.4.4 抗凝药

（1）终止妊娠前：华法林是妊娠期避免使用的抗凝药物，对于在终止妊娠前仍然服用华法林的患者，建议在终止妊娠前3~5天停用，改为低分子肝素或普通肝素，监测并调整国际标准化比值（INR）约为1.0；使用低分子肝素者，终止妊娠前停药12~24小时以上；使用普通肝素者，终止妊娠前停药4~6小时以上；使用阿司匹林者，终止妊娠前停药4~7天以上。

（2）终止妊娠后：若终止妊娠24小时后子宫收缩良好，阴道流血不多，可恢复抗凝治疗。原应用华法林者，可更改为桥接抗凝法，即在术后24小时用低分子肝素和华法林（2.5~5.0 mg，1次/天，口服），每日复查凝血功能，并监测INR达到2.0~3.0，停用低分子肝素，随后动态监测凝血功能及心功能相关指标，心血管专科继续治疗及随访。

终止妊娠的方法

3.1 早期妊娠流产

3.1.1 药物流产

药物流产常用米非司酮联合米索前列醇，但心血管疾病患者使用安全性未明确。中国指南将合并心脏病列为禁忌，因米索前列醇可能引起冠状动脉痉挛，尤其在高风险群体如吸烟、35岁以上、肥胖女性及高剂量使用后。米索前列醇虽可用于孕足月高血压引产，但剂量远低于早孕和中期终止妊娠所需，且说明书提示低血压并发症风险，故高血压和低血压患者亦不推荐使用。

3.1.2 手术流产

孕10周以内可以采用负压吸引术，孕10周以上可以采用钳刮术终止妊娠。

（1）子宫颈预处理：可使用米非司酮、海藻棒等扩宫棒进行子宫颈预处理，以利缩短手术时间。

（2）术中监护：建议术中行心电、动脉血氧饱和度及血压等监护，超声引导或宫腔直视下手术，以降低术中风险及术后并发症的发生率。

3.2 中期妊娠引产

根据心脏病种类、心功能及妊娠周数评估，选择阴道引产或剖宫取胎。参照《妊娠合并心脏病诊治专家共识》，Ⅰ~Ⅲ级风险、心功能Ⅰ~Ⅱ级者可耐受阴道分娩，需密切监护血压、心电等，缩短产程，必要时镇痛。Ⅳ~Ⅴ级风险、心功能Ⅲ~Ⅳ级者建议剖宫取胎，但强实力医疗单位可监护下阴道分娩。

3.2.1 米非司酮和米索前列醇药物引产

米非司酮和米索前列醇用于妊娠16周以内引产已列入我国《临床诊疗指南与技术操作规范-计划生育分册-2017版》中，在合并心血管疾病的中期妊娠引产患者中的使用建议参见“早期妊娠药物流产”。

3.2.2 依沙吖啶羊膜腔内注射引产

应用依沙吖啶进行羊膜腔内注射引产操作简单，安全有效，应用于肝肾功能正常者，且不良反应少，尚无证据表明有高血压及心脏疾病相关禁忌。对于高血压的患者，引产过程中可使用米非司酮，但不推荐使用米索前列醇加速产程进展。

3.2.3 水囊引产术

对于不能使用米非司酮联合米索前列醇药物引产和依沙吖啶羊膜腔内注射引产的患者，可采用水囊引产，但因其可能增加感染风险，临床不作首选。

3.2.4 剖宫取胎术

中期终止妊娠，经阴道分娩时间过长、宫缩疼痛刺激和宫缩引起的血流动力学改变、宫缩强度不易控制等因素使其存在风险，尤其孕周＞20周的中期妊娠，原则上剖宫取胎术安全性高于经阴道分娩。但剖宫取胎术属于创伤性手术，因此需根据患者具体情况谨慎选择。

妊娠风险V级患者（如心衰Ⅲ~Ⅳ级、重度肺高压等），建议剖宫取胎。孕20周内尽量改善心功能后阴道分娩，20周后首选剖宫。心动过缓严重者需装临时起搏器保障手术安全，术后视情况决定是否植入永久起搏器。

麻醉管理

4.1 麻醉方式选择

4.1.1 人工流产负压吸宫术的镇痛方式

（1）局部麻醉包括表面麻醉和子宫颈旁阻滞。
（2）镇痛镇静可通过药物缓解紧张，提高痛阈。
（3）非插管静脉麻醉适用于无禁忌患者，药物需效果好、影响小、起效快、时间短、无不良反应。禁忌包括急性疾病、药物过敏、心肺功能不全等。
（4）椎管内麻醉技术要求高，恢复时间长，适用于住院患者。

复杂病情或门诊麻醉风险大者建议住院治疗，麻醉方式按住院规范选择。

4.1.2 剖宫取胎的麻醉方式

剖宫取胎麻醉首选椎管内麻醉（无禁忌），可减轻心脏负担，改善心功能。与腰麻相比较，连续硬膜外麻醉对循环功能的影响更小，对患者心脏功能的抑制较轻，血流动力学更稳定。重度心衰、肺水肿、低氧血症者宜全麻，以保证供氧，助心功能恢复。

4.2 不同类型心脏病的麻醉管理

不同类型心脏病的麻醉管理左向右分流先心病避免右向左分流；右向左分流如法洛四联症等选全麻；流出道梗阻如肥厚型心脏病，维持适当血容量和缓慢心率；瓣膜狭窄者避免心动过速，关闭不全者可利尿降阻。

围手术期管理

5.1 终止妊娠手术前

术前请麻醉科、心血管内科医生共同完成心功能评估。合并重要脏器功能损害的患者，危险性显著增加，需要同时请其他相关科室共同会诊以评估风险。术前需充分向患者及家属交代风险。

5.2 终止妊娠手术时

（1）监测无创血压、心电图、脉搏、血氧，必要时行有创血流监测。

（2）建立静脉通道，控制补液量、速度及胶体液应用，防心脏负荷增加。

（3）缩宫素对血管、心肌、血压有影响，心脏病患者慎用，可咨询专科专家。可用按摩子宫、放置球囊或填塞纱条等方式止血。

（4）重视引产镇痛，可用NSAIDs、阿片类药物等。

5.3 终止妊娠手术后

（1）术后持续监测。

（2）对患者术后疼痛进行充分评估，采用预防性镇痛和多模式镇痛方法。预防性镇痛常用药物为NSAIDs（如氟比洛芬酯）。多模式镇痛方法包括：区域阻滞和（或）创口局麻药浸润，或加用NSAIDs药物、阿片类药物。

5.4 并发症防治

5.4.1 感染

感染是终止妊娠后一种常见并发症，终止妊娠后易感染，如内膜炎、盆腔炎、尿路感染等，慢性病患者更易发。早期识别症状如发热、腹痛、异常流血或分泌物、尿频尿急尿痛很关键。术中需无菌操作，用抗生素预防感染。心脏病患者终止妊娠前后应使用抗生素以防感染性心内膜炎。

5.4.2 出血

心血管病患者对贫血缺氧耐受差，少量出血即危险。出血主因子宫收缩乏力，缩宫素为一线用药，但可能引发血流动力学剧烈波动，心血管病患者对此敏感。出血严重时，可小剂量间断或联合用宫缩剂，注意剂量、速度和间隔。高风险妊娠合并心脏病患者，应与麻醉医生沟通并监测血流动力学。具体用药可参考《妊娠合并心脏病产后出血MDT管理共识（2019）》。

5.4.3 心血管相关并发症

严重心脏并发症如心衰、肺高压危象等，终止妊娠时尤需警惕。急性左心衰最常见，症状包括胸闷、心悸等，严重时危及生命。早期识别心衰迹象如呼吸急促等至关重要。出现急性心衰时，需多学科会诊，密切监测生命体征，迅速利尿、扩血管治疗，必要时转重症监护室。

术后随访与避孕指导

6.1 术后随访

6.1.1 回乳方法

（1）推荐中药回乳：①生麦芽60~90 g，煎服，连用3~5 d；②芒硝250g，分装两纱布袋内，敷于两乳房，湿硬时更换。

（2）避免使用雌激素类制剂回乳，因其会造成水钠潴留加重心血管疾病。

（3）不推荐溴隐亭回乳：严重心血管疾病、重度高血压患者不推荐溴隐亭；虽然围产期心肌病患者产后使用溴隐亭有利于减轻心肌损害，促进心肌重构，但其会增加血栓栓塞风险，必须同时进行抗凝治疗，不推荐使用。

6.1.2 术后1~2周及术后1个月后复查随访

若出现阴道持续流血、腹痛、发热等情况，随时就诊，心血管专科或其它相关科室继续治疗。

6.2 术后避孕指导

应重视心血管疾病患者终止妊娠后避孕指导，建议选择高效长效避孕方法。详情可参照WHO 第5版《避孕方法选用的医学标准》的相关部分。具体避孕方式选择见表3。

结语

由于部分临床研究质量等级较低，本共识还存在一些不足和缺陷，供临床参考。未来将继续根据新的研究证据进行补充、完善和更新。

来源：中国优生优育协会生育健康与出生缺陷防控专业委员会.心血管疾病患者终止早中期妊娠管理专家共识（2024年版）［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(10)：1020-1025.

APP下载、微信医生群

请扫描以下二维码了解具体详情

如有会议直播/学术报道

商务合作/原创投稿等需求

请联系我们

业务合作：段老师 18612983124

原创投稿：fcktougao@126.com

座机号码：010-56291763

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MjM5MTY3NTc5NA==&mid=2650714460&idx=1&sn=49725e7e43cb0933ef2b95ecda805093

妇产科在线

面向妇产科医院、专家、医师，提供专业信息传播服务的专业学术门户网站。致力于为中国的妇产科医生提供一个开放，自由和专业的网络交流、学习平台，以推动我国妇产科医学事业的快速健康发展。

焦点视界丨高国兰教授：生活方式医学在女性健康中的价值——培养健康习惯、享受活力生活

直播预告丨11月24日 14:00 2024 领跑读书会邀您关注生殖领域新进展~

推荐阅读丨黄体功能不足的表现、诊断和处理，但这种情况除外

2024.12.6-8日石家庄 2024年河北省妇科肿瘤年会（第八届太行论坛) 暨河北省第四届妇科肿瘤 MDT论坛通知

IGCS 2024丨卵巢癌诊疗精粹（1）：PARP抑制剂、激素治疗用于新诊断卵巢癌患者的疗效与安全性

沈杨教授&韩正祥教授：理解PRO内涵，关注患者感受和生活质量

中国医疗保健国际交流促进会妇产微生态医学分会华佗工程公益行-“2024国内外生殖医学进展培训班”会议通知

推荐阅读丨多囊有优势卵泡吗？影响卵泡发育有哪些原因？

直播预告丨11月21日、22日 “达放异彩病例研修室” 开启精彩学术直播，欢迎关注~

指南共识丨卵巢恶性生殖细胞肿瘤临床诊治，我国有了专家共识！

穆玉兰教授：绝经激素治疗（MHT）的治疗原则 | 爱巢和颜大咖新视角

直播预告丨11月20日、21日、25日、26日博学院关爱女性健康精彩讲座来了~

沪杭内异症联合论坛成功举办：秋日杭州共话内异症前沿发展

11月21日 18:00 聚焦“细菌性阴道病研究进展”、“宫颈病变管理与生育力保护”… 精彩内容不容错过！

指南共识丨妇科肿瘤遗传咨询，专家推荐要点一览

第二十一期“镜英CLUB”子宫内膜疾病诊治高级研修班（广州站）成功召开！

直播预告丨11月21日 18:30 生命之潮井井有调，精彩内容不要错过~

反复胎停，早孕期出血，该怎么办？

指南共识丨妊娠期子宫蜕膜息肉诊治中国专家共识（2024年版），建议收藏~

焦点视界丨刘宏奇教授：绝经综合征潮热中西医认识与治疗

直播预告丨11月20日 18:30 疑难病例空中课堂即将开播，敬请关注~

2024.11.24日北京医学会妇科肿瘤学分会第十二届学术年会会议通知

【风华正茂镜界丨第3期】张正茂教授：机器人荧光腹腔镜外阴癌前哨淋巴结切除术

焦点视界丨李东教授：中医药在辅助生殖中的应用优势和治疗策略

直播预告丨11月20日 19:00 2024 领跑读书会邀您关注生殖领域新进展~

直播预告丨11月21日 18:30 达芬齐训练营 “病例研修室”，敬请关注！

WHO发起《加速消除宫颈癌全球战略》四周年丨亚虹医药与中国妇女发展基金会签署“生育友好宫颈健康关爱行动”战略合作框架

【妇科腔镜实Li派丨第2期】揭开痛经之谜：认识残角子宫

例例生辉丨发生在腹腔多线复发难治性平滑肌肉瘤一例

2024.12.02-06日北京第五十二届全国妇科内镜诊断与治疗手把手学习班

最新！2023年度中国医院排行榜来了~

直播预告丨11月15日、18日、20日、21日博学院关爱女性健康精彩讲座来了~

GOCM专栏丨miRNA+蛋白质标志物：异位妊娠检测新利器

新书推荐丨枕边必备乳房健康手册

ESMO 2024丨卵巢癌诊疗精粹（4）：卵巢癌生物标志物表达、免疫靶向治疗

焦点视界丨黄晓武教授：宫颈环扎术并发症及预防

直播预告丨11月18日 18:30 生命之潮井井有调，精彩内容不要错过~

【热搜来了·第48期】权威发布！国家卫健委：支持医务人员合规参加中外医药企业学术会议

2024.11.23-25日长沙湖南省盆底专科联盟年会暨第三届女性盆底功能障碍性疾病诊治新进展培训班通知

性激素六项解读10个常见误区，一文总结！

无创治疗宫颈癌前病变创新产品首次亮相进博会

【妇产科在线商城】双十一活动最后5天，抓紧时间咯！

11月14日 19:00 刘禄斌教授《中盆腔缺陷的个体化处理》第四课即将开讲，欢迎关注

2024.12.21-22日北京 “三维及四维超声造影在妇科疾病评估中的应用”培训班通知

“胎停”出现的频率越来越高，尤其这5类女性，一半以上是因为这个原因！

第二十期“镜英CLUB”子宫内膜疾病诊治高级研修班（深圳站）成功召开！

直播预告丨11月14日 19:00 生命之潮井井有调，精彩内容不要错过~

中国研究型医院学会孕产期母儿心脏病专业委员会2024年学术大会圆满召开！

ESMO 2024丨卵巢癌诊疗精粹（1）：新诊断晚期卵巢癌CRS与tHRD相关性

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉