前言
乳腺癌作为全球女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率近年来持续上升。尤其是在中国，随着人口老龄化和生活方式的改变，乳腺癌的发病率也呈现逐年上升的趋势。乳腺癌的治疗主要包括手术、化疗、放疗、靶向治疗、 免疫治疗等，而手术是其中最为重要的根治手段。
传统的乳腺癌手术多采用乳房切除术，但这对患者的心理和生活质量产生了极大的负面影响，尤其是年轻女性患者。因此，近年来保乳手术成为首选治疗方案，然而并非所有患者都适合保乳手术。在不适合保乳的患者中，如何既能彻底根治肿瘤，又能最大限度保持乳房外形成为一个挑战。
腔镜及机器人辅助乳腺癌根治术作为新兴的微创技术，为解决这一问题提供了新的可能性。与传统开放手术相比，腔镜及机器人手术不仅能有效切除病灶，而且能通过隐藏切口的方式，避免在患者的乳房表面留下明显的疤痕。这些技术不仅在根治性方面表现出色，还显著提高了患者术后的美学满意度。
近年来，越来越多的临床研究表明，腔镜及机器人手术在乳腺癌根治性治疗中的应用日益广泛。通过腔镜技术，医生可以在腋窝这一隐蔽部位进行手术，避免乳房外表面留下疤痕。机器人手术则因其精准性和灵活性，使得手术视野更为清晰、操作更为精确，大大减少了对正常组织的损伤，同时缩短了患者的恢复时间。医脉通特邀上海市第一人民医院朱丽教授分享一例乳腺癌机器人辅助下的乳腺皮下腺体切除术（NSM）+一期假体重建手术病例，作为临床实践参考，并结合目前我国乳腺癌诊疗现状及相关研究进展，深入剖析病例。
一、患者基本信息
患者肖X，性别女，年龄41
主诉：体检发现左乳结节2天
现病史：患者2天前体检发现左乳结节，无疼痛，可移动，乳头无异常分泌物，我院体检超声提示：左侧乳房11-12点钟方向见一实性结节（BI-RADS 4b类）；大小12×15mm。为进一步诊治，拟“左乳房肿块”收治入院。
患者自发病以来，食欲可，体重无明显下降，睡眠好，大小便正常。
既往史：平素体健，否认高血压糖尿病冠心病等。6年前行剖宫产术。否认外伤史, 否认输血史，否认食物、药品过敏史，预防接种规范，随社会。
家族史：否认家族遗传病史，否认家族肿瘤史。
二、体格检查
双乳对称，双乳皮肤无红肿、破溃、凹陷、橘皮样变；双侧乳头等高、无凹陷、无歪斜，无乳头湿疹样改变，乳头无异常分泌物，左乳11-12点钟方向可及一直径约2cm肿块，无压痛，质硬，活动差，边界不清,肿块与皮肤无粘连，无明显触痛，双侧腋窝及锁骨上未及明显肿大淋巴结。
三、影像学检查
我院超声提示：左侧乳房11-12点钟方向见一实性结节(BI-RADS 4b类);大小约12×15mm。
我院超声造影：左乳11点钟方向富血供结节（BI-RADS 4c类，建议超声引导下穿刺活检）
我院磁共振提示：左乳内上象限实性肿物，拟BI-RADS 5类。
我院钼靶提示：左乳上象限中央区散在成簇点状钙化，拟BI-RADS 4b类。
四、穿刺病理学检查
（左乳肿块穿刺）浸润性癌。
（左侧腋下淋巴结穿刺）送检涂片1张，涂片中见多量淋巴细胞、组织细胞，镜下未见明显异型细胞，请结合临床。
五、诊断
临床诊断：乳腺恶性肿瘤
诊断依据：
患者，女，41岁，因“体检发现左乳结节2天”入院
患者2天前体检发现左乳结节，无疼痛，可移动，乳头无异常分泌物，我院体检超声提示：左侧乳房11-12点钟方向见一实性结节(BI-RADS 4b类);大小12×15mm。
辅检：2024-08-20我院超声提示：左侧乳房11-12点钟方向见一实性结节(BI-RADS 4b类);大小12×15mm。（左乳肿块穿刺）浸润性癌。（左侧腋下淋巴结穿刺）送检涂片1张，涂片中见多量淋巴细胞、组织细胞，镜下未见明显异型细胞，请结合临床。
查体：双乳对称，双乳皮肤无红肿、破溃、凹陷、橘皮样变；双侧乳头等高、无凹陷、无歪斜，无乳头湿疹样改变，乳头无异常分泌物，左乳11-12点钟方向可及一直径约2cm肿块，无压痛，质硬，活动差，边界不清,肿块与皮肤无粘连，无明显触痛，双侧腋窝及锁骨上未及明显肿大淋巴结。
六、治疗过程
入院后完善相关检查，排除手术禁忌，全麻下行机器人辅助乳腺NSM+一期假体重建术，手术顺利，术后恢复可，待病理报告出齐后来院参加乳腺癌MDT，制订后续治疗方案。术中代表性图片如下：
单孔三臂机器人装机
术中双平面美兰标记
七、病例小结
患者肖X，女，41岁，因“体检发现左乳结节2天”入院，穿刺提示乳腺浸润性癌，由于钼靶散在钙化范围大不适合保乳手术，强行保乳恐怕会影响乳房外形，故于患者充分沟通后，了解患者对美观的需求后为患者制订了个性化手术方案——机器人辅助下单孔三臂微创乳腺NSM+一期假体重建术，术顺，术后病理示：（左乳癌皮下腺体切除标本）
肿瘤1：大小1.4*1.4*1cm，浸润性癌，非特殊类型，III级，伴局部高级别导管原位癌（约占瘤体15%）；
肿瘤2：范围约1*0.8cm，高级别导管原位癌伴粉刺样坏死。
未见明确神经及脉管侵犯，基底切缘未见癌累及。
免疫组化结果（C片，浸润癌）：ER（90%+，强），PR（70%+，中-强），HER-2（3+），HER-2阳性对照（3+），CK5/6（-），P63（-），AR（70%+，中-强），Ki67（热点区30%+），GATA3（+），E-Cad（+），TRPS1（+）
免疫组化结果（G片，原位癌）：CK5/6（导管周围+），P63（+），ER（原位癌80%+，强），PR（原位癌60%+，中-强）。
（左侧乳头基底切缘）未见癌累及。
（左侧腋窝前哨淋巴结）淋巴结（0/3）未见癌转移。
MDT讨论后拟TCb*6+双靶HP一年+内分泌SERM+OFS治疗，定期随访。
八、专家点评
从目前乳腺癌的诊疗现状来看，随着乳腺癌早期筛查的普及，早期乳腺癌的发现率逐年上升，但如何平衡肿瘤根治与乳房外形保留仍是临床实践中的一大难题。尤其是在不适合保乳手术的患者中，传统的乳房切除术尽管能有效清除肿瘤，但往往对患者的生活质量产生深远影响，尤其是心理层面。
本例乳腺癌患者，年龄较轻（41岁），发现左乳肿块后经穿刺确诊为浸润性癌，并伴有高级别导管原位癌。由于患者钼靶显示散在钙化范围较大，不适合保乳手术，但患者对乳房外形和美观要求较高。因此，选择了机器人辅助的乳腺皮下腺体切除术（NSM）及一期假体重建手术，这一治疗方案在满足根治性手术需求的同时，最大程度地保留了患者的乳房外形，具有显著的临床实践亮点。
机器人手术的应用不仅使得手术更为精准，同时本病例采用单孔三臂微创技术实现了隐藏切口，使术后外观恢复较好，避免了患者心理上的疤痕压力。在手术过程中，机器人辅助技术提供了更清晰的视野及更精确的操作，减少了对周围组织的损伤，有助于患者术后更快恢复，并缩短住院时间。
本病例展示了机器人技术在乳腺癌根治术中的优势，尤其适用于那些不适合保乳手术但对美观要求高的患者。此外，手术后的病理结果显示，病灶有两处，如行保乳手术则可能会有原位癌残留的可能，但癌细胞并未累及腋窝淋巴结，患者后续的治疗方案也得到了精准的个性化制定。
机器人及腔镜乳腺手术的兴起，既保证了外形美观和又能做到肿瘤根治性切除，但其在临床中的应用尚不普遍，部分原因在于手术成本较高以及对医生技术要求较高。亟待解决的难点包括如何进一步推广这一技术，使其在更多医疗机构得以应用，同时进一步降低手术设备的费用，从而使更多患者受益。
朱丽 教授
上海交通大学医学院附属第一人民医院医务处处长、甲乳外科科主任
主任医师，博士研究生导师，法国巴黎第七大学访问学者
香港大学外科学硕士，上海交通大学外科学博士
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
上海市医学会普外科专科分会乳腺外科副组长
上海市医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会委员
中国研究型医院乳腺专业委员会常务委员
中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会常务委员
中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员
北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专委会主委
主持多项国家级及市级乳腺癌科研课题，在国际知名期刊
J NCCN，CLINICAL BREAST CANCER，ONCOLOGIST等发表SCI论文数十篇，牵头多项全国多中心乳腺癌临床研究
张兆祺 教授
上海交通大学医学院附属上海市第一人民医院甲状腺乳腺外科，医学博士，医疗组组长。
毕业于华中科技大学同济医学院临床医学(八年制)专业，师从我国著名外科专家、中国科学院院士陈孝平教授。擅长甲状腺肿瘤、乳腺肿瘤的腔镜微创治疗。在Molecular Oncology、Journal of Experimental & Clinical Cancer Research 等国际知名研究成果发表SCI论文7篇，国内核心期刊发表论文2篇。
作为第一助手协助完成上海市首例机器人辅助下乳腺NSM+一期假体重建术，以及上海市首例单孔三臂机器人乳腺癌NSM假体重建手术。
社会任职及荣誉：
中国医药教育协会医疗机器人发展促进分会委员
上海市抗癌协会乳腺癌青年委员会委员
北京市癌症防治学会乳腺癌青年委员会委员
上海市社会医疗机构协会肿瘤学分会会员
上海市社会医疗机构协会乳腺多学科专委会委员
首届全国腹腔镜操作技能大赛总决赛优胜奖
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编辑：朱丽教授
审校：Uni
排版：KIKI
执行：Uni
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