2024年足踝外科最新进展

在一项纳入31例患者（40例骨切除术）的研究中，这些患者接受了经皮近端趾骨内侧闭合楔形骨切除术，以纠正第二趾的外翻畸形（Akinette手术），Ray等人报告称，91.4%的病例对该手术表示满意或极为满意。平均随访1.6年后，第二趾外翻角显著降低，并且未出现重大并发症，仅有2例影像学复发。

Choi等人回顾性比较了次趾黏液囊肿切除术的结果，分别采用骨赘切除术（n=22）或远端指间关节融合术（n=16）。采用骨赘切除术的复发率为7例（31.8%），而融合术未报告复发（p<0.001）。结果表明，关节融合术提供了更可靠的治疗效果。

在一项针对踇趾跖趾关节融合术后不愈合的大型回顾性多中心队列研究中（794名患者），Füssenich等人报告了121例不愈合病例（15.2%），其中88例（11.1%）在中位随访12.7个月时表现出症状。有趣的是，与平面切割相比，使用凸面和凹面扩孔器（优势比[OR]，2.80；p<0.001）以及手动工具（OR，3.75；p<0.001）进行关节准备时，不愈合的风险显著更高。同时，与背侧板和片间螺钉固定相比，交叉螺钉的使用也显示出显著更高的不愈合风险。

关于第一跖骨（M1）内旋、籽骨位置与踇趾外翻畸形之间复杂关系的研究仍在继续。Lalevée等人回顾性分析了70名（88例足）有症状的踇趾外翻患者的负重CT图像，以研究踇趾外翻中M1头部内旋的分布。结果显示，平均跖骨内旋角和平均α角超过了正常值。作者未能确定病理性内旋的阈值，也无法准确估计踇趾外翻人群中高内旋的发生率。

在一项大体负重CT研究中，Lalevée等人评估了M1高内旋对第一跖骨对线的影响。研究表明，30°的M1内旋骨切除术增加了非负重状态下的跖骨内旋角和踇趾内旋，并且在模拟负重下使补偿性M1外旋增加了8°（p<0.001）。在第一跖趾关节处增加内侧软组织松解术进一步使M1的补偿性外旋增加了7.5°（p=0.003）。负重状态下的补偿性第一跖骨外旋与踇趾外翻角和跖骨间角的增加相关。

为了评估踇趾外翻复发与籽骨位置之间的关系，Kim等人对269例足（185名患者）进行了回顾性研究，这些患者接受了远端V字形跖骨骨切除术治疗踇趾外翻。在平均随访2.8年时，接受籽骨复位的组别中（147例足，籽骨分级I至III）观察到11例复发（7.5%）（踇趾外翻角≥15°);而在未接受籽骨复位的组别中（122例足，籽骨分级IV至VII）观察到23例复发（18.9%）（p=0.406）。两组的踇趾外翻角和跖骨间角在术后初始测量至最终随访期间均出现恶化。作者得出结论，术后X光片上的籽骨位置与踇趾外翻复发并无相关性。

Ji等人使用负重CT扫描比较了82例踇趾外翻足与79例对照组的第一跖距关节（TMT1）形态。两组之间多个影像学参数有明显差异，包括中面宽度、下外侧面高度和角度以及TMT1角（p<0.05）。作者识别了四种类型的TMT1形态。连续平面形态与更严重的踇趾外翻和TMT1不稳定相关。

在一项大型回顾性病例系列研究中（n=95），Wong-Chung等人提出了一种新的Müller-Weiss病分类系统，该系统考虑了发病年龄、是否存在先前正常的舟骨和距舟关节、受累关节、外侧Meary角以及距骨至第一跖骨角（背掌面角）。作者将患者分为三组：早发型、晚发型以及Müller-Weissoid组（这是一组在生命第六个十年时舟骨正常，但在平均5年后发展出舟骨变化的患者）。

Iturregui等人回顾性分析了48名（55例足）接受深腓神经切除术治疗的有症状的足背中部关节炎患者。在平均2.9年的随访中，80.8%的患者对手术表示满意，但只有56%的符合条件的在世患者参与，最终随访时有55.6%的人表示当前活动受限。有6例足（10.9%）发生了需要再次手术的并发症。并发症发生和活动限制导致患者对该手术的评价不佳，同时该研究中失访的患者比例较高。

踝关节置换术正在越来越广泛地进行。通过分析IBMMarketScan数据库的数据，Karzon等人发现，从2009年到2019年美国每年进行的初次全踝关节置换（TAA）手术量增加了136.1%，每10万人中的发生率增加了120.8%。在研究期间，TAA的年增长率是全膝关节置换的两倍，是全髋关节置换的3.6倍。

Yoon等人回顾性分析了151例TAA（136名患者）的长期结果，使用了活动衬垫的HINTEGRA假体。在至少10年的随访中，临床结果和踝关节活动范围有显著改善（p<0.001）。然而，临床评分从术后2年开始趋于下降，最终随访时约一半的患者在视觉模拟量表（VAS）上得分超过2。共有6例足（10.9%）出现了需要修复金属组件的并发症，假体存活率为93.5%。总体而言，43例踝关节（28.5%）接受了再次手术，其中假体周围骨溶解是最常见的指征。使用其他假体的结果基本一致。

Cadence全踝系统假体的首次非发明者研究引发了一些关注，包括Kim等人对48例踝关节（48名患者）进行的回顾性系列研究，报告了3例早期金属组件修复，平均随访2.8年时假体存活率为93.7%。在42例可供影像学分析的踝关节中，发现15例踝关节存在假体周围透亮区，全部位于胫骨侧。出现假体周围透亮区的患者，术后报告的患者报告功能评分系统（PROMIS）体能评分较未出现透亮现象的患者显著更差。Malherbe等人在60例TAA病例（60名患者）的研究中，平均随访2.9年，报告所有组件的存活率为98.3%。假体周围透亮区的发生率较高，其中9例踝关节（15%）伴有骨溶解囊肿，33例踝关节（55%）在骨-假体界面处出现放射透亮线。发现5例踝关节（8.3%）出现了距骨植入物的机械故障，表现为螺钉断裂。

对于经历踝关节融合术后疼痛的患者，转换为关节置换术是一种可行但不完美的解决方案。Lundeen等人回顾性分析了51名（52例踝关节）在踝关节融合术后，经历疼痛且转换为使用固定衬垫假体的TAA的患者。在平均随访4.2年时，退伍军人RAND健康调查（VR-12）体能评分、踝关节骨关节炎评分（AOS）疼痛和残疾亚量表，以及VAS疼痛评分均显著改善。最终随访时，踝关节的影像学活动范围为背屈15.5°,跖屈14.4°。最终的VAS平均得分为29.4，但标准误差较高，表明许多患者仍然经历显著的疼痛。

Fletcher等人对25名（50例踝关节）接受双侧同时TAA的患者与25名（50例踝关节）接受双侧顺序TAA（间隔至少3个月）的患者进行了比较队列研究。在平均随访4.4年时，两组在临床结果、并发症、再手术或无失败存活方面无显著差异（100.0%）。尽管在假体上立即负重，但双侧同时TAA组仍取得了积极的结果。该研究可能支持在TAA后尽早负重。

对于失败的TAA，最佳治疗策略仍然存在争议。在一项非随机观察研究中，Pfahl等人比较了翻修TAA（n=40）、翻修踝关节融合术（n=46）和翻修胫距跟骨融合术（n=25）对于失败的TAA的效果。在平均随访5.7年时，翻修踝关节融合组出现了5例失败（10.9%），翻修TAA组出现1例（2.5%），而翻修胫距跟骨融合组没有失败（p=0.15）。各组的存活率差异无显著统计学意义。Jennison等人进行了一项数据连接研究，将英国国家关节登记册与国家健康服务（NHS）数字数据相结合，评估TAA失败后踝关节融合的存活率。作者识别了131名患者，平均随访4年，这些患者接受了踝关节融合或胫距跟骨融合。1年存活率为96%，3年为77.5%，5年为72%。总体而言，29名患者（22.1%）的融合术失败，其中24名患者接受了翻修融合，5名患者接受了截肢。采用类似的方法，该小组对228名患者的初级TAA失败后翻修TAA的存活率进行了研究，平均随访2.6年。存活率为1年95.4%，3年87.7%，5年77.5%。29名患者（12.7%）的初次修复TAA失败，这些患者又接受了进一步的翻修关节置换（9名患者，3.9%）、转为融合（19名患者，8.3%）或截肢（1名患者，0.4%）。

Wallace等人进行了一项前瞻性队列研究，评估低成本、无创的、软组织扩张条对前方入路TAA后伤口并发症的影响。与历史对照组（20名[49%]）相比，实验组中接受额外门诊治疗（因伤口相关问题）的患者显著较少（p=0.001）（6名[15%]）。实验组的表面感染率（2%）低于对照组（12%）（p=0.04）。两组均未发生深层感染。

Woods等人回顾性分析了271名患者（284例关节融合术），评估了在使用2或3个空心螺钉固定的关节镜踝关节融合术后非愈合的发生率。在中位随访12个月时，共有22例关节融合术（7.7%）出现不愈合。以往的三关节融合术是不愈合的独立危险因素（优势比[OR]，18.3；p<0.001）。在三关节融合术后进行踝关节融合可能需要更稳固的固定。

Lause等人对28名在踝关节融合术后2到6个月内出现延迟愈合（CT扫描上骨桥形成<75%）的患者进行了回顾性研究。在平均随访5.6年时，20名患者（71%）需要进行修复手术或表示不满意。与临床稳定但缺乏骨桥的患者相比，骨桥形成较少或中等的患者成功结果的可能性显著更高。

Kang等人回顾性分析了165例，因继发于跟骨骨折的创伤性距下关节炎，而进行的距下关节融合术。通过临床检查和X光（仅疑似病例使用CT扫描）检查，在6个月时诊断出22例不愈合（13.3%）。吸烟、螺钉平行植入以及距下关节牵引融合术中使用冻干髂骨植入物被确定为不愈合的危险因素。

仍然没有令人信服的证据，证明富血小板血浆在治疗跟腱病变中的益处。Keene等人报告了一项随机多中心试验的2年结果，该试验比较了富血小板血浆与安慰剂注射在230例急性中段跟腱断裂非手术治疗中的效果（注射在受伤后12天内进行）。在2年随访时，富血小板血浆组（n=85）与安慰剂组（n=92）在跟腱断裂评分（ATRS）（p=0.76）或生活质量测量方面没有差异。

McCormick等人回顾性分析了9例接受双半腱肌同种异体移植进行跟腱重建的患者，以治疗广泛的病变。移植物在近端通过Pulvertaft编织方式固定，在距骨远端通过骨隧道固定，未使用界面螺钉。在中位随访66个月时，中位ATRS为93（满分100），其中1例移植物在9.5年时失效。所有患者在最终随访时均能无辅助设备行走。

Aufwerber等人前瞻性地将47名患者随机分为功能性活动组（29名患者）和标准石膏治疗组（18名患者），以进行急性跟腱断裂外科修复后的前两周治疗。在术后6个月，两组在腱长、肌肉体积、跟起测试或ATRS方面没有显著差异。这个发现支持在跟腱修复后进行固定并允许伤口愈合的临床决策，随后再开始活动范围的训练。

Cramer等人利用放射性同位素示踪剂来评估18名因跟腱断裂而接受手术治疗的患者中，跟腱胶原的转换情况。通过将碳-14水平与该同位素已知的大气变化相关联，评估了破裂前几年的转换情况；断裂后立即使用口服示踪剂进行评估。修复后的转换情况则是通过在手术过程中给予的第三种示踪剂进行评估的。研究发现，跟腱断裂前胶原的转换率高于正常水平，这一发现支持了大多数断裂的肌腱已经病理性改变的理论。在断裂后即刻或修复后并未观察到新的肌腱胶原形成。

缝合带在踝韧带重建中的潜在好处仍然难以量化。Comfort等人回顾性比较了使用缝合带增强（n=37）与未使用缝合带（n=48）进行外侧韧带修复后患者报告的结果。在中位随访5年时，两组在足踝能力测量（FAAM）、12项简短健康调查（SF-12）、Tegner活动水平量表或患者满意度方面没有差异。只有1名患者（缝合带组）因外侧踝关节反复不稳定而需要修复手术。

Nishimura等人比较了30名腓骨肌腱复发性脱位患者与30名对照患者的MRI和CT扫描。两组在跟腓沟的形状、腓骨后倾角度或副腓骨腱肌的存在方面没有观察到差异。在腓骨肌腱脱位组中，腓骨肌体积明显更大（p<0.001），而腓骨短肌组织的高度明显更低（p=0.001）。研究表明，软组织体积，而不是跟腓沟形态，是腓骨复发性腱脱位的主要因素。

治疗大型距骨骨软骨损伤仍然是临床挑战。Dahmen等人报告了43名接受来自髂嵴的新型压配距骨骨膜植入术（TOPIC）治疗大于1厘米的距骨骨软骨损伤患者的2年结果。作者报告了内踝截骨的100%愈合率和CT扫描上距骨移植物的100%联合。尽管所有临床结果指标均有所改善，但最终的疼痛评分中位数为2，表明一半患者在最终随访时仍有不可接受的疼痛水平。与内踝截骨和髂骨植取相关的发病率也必须被考虑。

Vannini等人发表了101名平均年龄32.9±10.9岁患者的至少10年结果，这些患者接受了1-step透明质酸支架移植和骨髓浓缩用于大块骨软骨损伤（平均损伤大小为2.2cm²)的治疗。临床结果评分显著改善，但运动能力的改善程度仅为适度，活动水平低于普通人群。尽管疼痛评分从基线到最终随访有所改善，但在5年后疼痛明显增加，表明结果随时间而恶化。

Koroneos等人进行了一项大体生物力学研究，比较了包括背侧楔骨间肢的缝 合带固定（n=8）与传统的空心螺钉固定（n=8）在韧带Lisfranc损伤固定中的效 果。在Lisfranc关节或楔间关节的间隙方面未发现显著差异。在螺钉组中出现2例 失败（Lisfranc关节的间隙≥2 mm），而缝合带组则没有。临床数据相对有限。

慢性肾病越来越被视为下肢外伤手术后不良结果的独立危险因素。Sinkler 等人回顾性分析了136名患者（68名患有慢性肾病，68名未患病），他们接受了扭转性踝关节骨折的手术和非手术治疗。患有肾病的患者更可能接受非计划性关节融合手术，且发生任何并发症的可能性几乎是其他患者的4倍。

在一项前瞻性、非劣效的随机对照试验中，Gregersen等人评估了稳定和不稳定重力应力X光对稳定负重踝关节骨折（149名患者）非手术治疗结果的影响。2 年随访时，两组在曼彻斯特-牛津足踝问卷（MOXFQ）中的差异在预定义的7.5分 非劣效界限之内。结果表明，如果负重X光片上没有距骨移位，踝关节可成功进行非手术治疗，而无需进一步的应力影像。文章评论中指出了该研究的局限性：这项研究没有解决长期关节炎变化是否会发展的问题，对于不能承受负重x光检查的患者应该采取什么措施，以及考虑到一般人群中神经病变的高发病率，这些发现是否具有普遍性。

O ' Keefe 等人报告了CROSS BAT研究的最低5年结果，该研究患者随机接受手术治疗（80 名患者）或非手术治疗（80名患者），用于具有轻微距骨移位的Weber B型踝关节骨折，而其中在初次非负重X光片上内侧清晰间隙比上方清晰间隙大2mm以上则被定义为较大距骨移位。在平均随访7.3年时，有40名接受手术治疗的患者和37 名接受非手术治疗的患者进行了评估，两组在美国骨科医生学会（AAOS）足踝结 果问卷或SF-12第2版的躯体健康总评（PCS）上没有差异。正如预期，手术组的不良事件发生率较高（优势比OR，3.7；p=0.04）。

Mechas等人回顾性分析了137例在一级创伤中心诊治的距骨骨折，旨在确定骨折延伸到距骨体（在由背侧软骨前缘和外侧突形成的线的近端）与否，是否会 增加骨坏死的发生率。作者选择80例（58%）仅限于距骨颈的骨折，57例（42%） 具有近端延伸。在中位随访10个月后，经过糖尿病、吸烟状况和Hawkins分类类型的调整，近端延伸组发生骨坏死的概率是其他组的3倍以上。结果表明，需要重新考虑距骨颈骨折的分类，以考虑骨折向上延伸至距骨体的情况。

出乎意料的是，非糖尿病患者的神经关节病预后可能与糖尿病患者相似。Waibel等人回顾性比较了159名糖尿病患者（平均随访6年）与60名非糖尿病患者 （平均随访5年），这两组患者均接受了非手术治疗，以应对夏科氏病（Charcot神经骨关节病）。在10年的时间里，两组之间在重大截肢风险、任何足部手术或夏科氏病（Charcot）复发方面没有差异。

种族差异和社会环境仍然是预测并发症的因素。Brennan等人利用2013至 2014年的美国国家医疗保险索赔数据进行了回顾性队列研究，以调查124,487名住院的糖尿病患者相关的重大肢体截肢和死亡的危险因素。总体而言，17.6%的患者在入院30天内接受了重大肢体截肢或发生死亡。对于认定为黑人并居住在农村地区的患者，该比例上升至28.0%，绝对增加超过10.0%。

Bullock等人回顾性研究了接受在经跖骨截肢术中结合跟腱延长术（n=30）和未进行跟骨延长（n=55）后继发性溃疡的风险。在平均随访近2年时，无跟骨延长的组中有19例足（35%）发展为晚期前足溃疡，而有跟骨延长的组中仅有1例足 （3%）出现此情况（p < 0.001）。在19例出现溃疡的足中，近一半（47%）发展为骨髓炎，16%接受了近端截肢。该研究强调了跟骨延长应与经跖骨截肢术同时进行，尤其是年轻患者。

Ron等人比较了185名接受经跖骨截肢进一步发展至膝下或膝上截肢的患者，与156名未进行更近端截肢的患者。肾功能损害是一个独立的危险因素，在失败的经跖骨截肢患者中更为常见（p=0.002）。Charlson合并症指数超过7.5也是失败的预测阈值。

Hong等人回顾性分析了89例糖尿病患者的第一跖骨部分截肢，以确定影响不良结果的危险因素，特别关注第一跖骨的残留长度对结果的影响。保留超过三分之一的第一跖骨长度与较低的次跖骨截肢发生率相关。

Bernstein等人将首次到学术足踝诊所就诊的新患者随机分为两组：一组是与外科医生回顾并讨论他们的PROMIS评分的患者（n=130），另一组是不与外 科医生讨论他们的PROMIS评分的对照组（n=145）。在完成研究的患者中，两组在【临床医生和患者团体对医护人员和医疗机构的评价】（CG-CAHPS）或患者积极性评估量表（PAM）上没有差异（p>0.05）。当按外科医生分组时，讨论评分的组中患者在CG-CAHPS 调查的理解部分获得最高评分的可能性较小，并且患者积极性评估量表获得高分 的几率降低。令人惊讶的是，研究表明收集患者报告的结果测量并与患者讨论它们，并没有改善患者的体验或积极性，甚至可能产生负面影响。