开始“误诊”，还得“误诊”，马上结婚，赶紧生娃

学术 2024-12-31 17:04 北京

2024年7月17日，门诊来了一个年轻美女，27岁，向我表示感谢，说我曾经救过她的命，在她13岁的时候，因为脊柱结核瘫痪了，走不了路，我给做了手术后，不但能走路，而且也恢复了正常生活，准备结婚，所以来复查，问问现在是否能结婚生娃。

我当时有些懵，不过也如实记录了她给我说的有关她的疾病内容。

患者诉，在2009年国庆后半个月，因为脊柱结核(胸7-8)，不全截瘫，在我科做的手术。

术前不能走路，双下肢不能自主活动，术后逐渐恢复，术后4个月左右双下肢逐渐恢复活动，并在搀扶下可下地活动，逐渐用助行车恢复锻炼，此后逐渐恢复正常生活。

查体：胸背部正中纵行手术切口，四肢肌力感觉正常。

自带的复查的影像资料未见活动病灶存在。内固定位置良好，无松动，断裂及脱落移位。

图1. 20240704西安市第三医院胸椎正侧位X线片。

图2. 20240704西安市第三医院胸部正侧位胸椎正侧位X线片检查报告单。

图3. 20240704西安市第三医院肝胆脾胰B超检查报告单。

图4. 20240716西安市中医院胸椎及颅脑CT平扫，因为只是平扫，不是三维重建图像，且有金属伪影干扰，所以就不在此放图，仅呈现检查报告单供大家参考。

在我这里看病的患者，绝大多数都已在外院就诊过，或者在外院拍片子做检查，因为我的号比较难挂，如果首诊找我，开检查单后再找我看结果，基本上都是一周以后了。这个患者也是如此，在外院把相关检查都做过后再来找我就诊。

看片子和患者的手术瘢痕，不太像我做胸椎结核手术的习惯，我基本上不做单纯后路脊柱结核病灶清除植骨融合内固定手术。

这次患者与马上要结婚的男友一起来就诊，最关心的问题是是否可以结婚生娃，所以我就给他们说，现在已完全恢复正常，不影响结婚和生娃，马上结婚，赶紧生娃。

同时我也给患者查了骨密度和骨标志物组合，骨密度提示骨量减少，T值最低-1.7，骨标志物组合化验结果未回。

图5. 20240717西京医院骨密度检查结果。

建议患者补充维生素D，积极功能训练，抖音关注我大学同学，南方医院骨科朱立军教授，学习核心肌群训练，多喝牛奶，出门少打伞，多晒太阳。

图6. 20240717我的门诊病历。

门诊结束，回到病房后，我查阅患者以前的住院病历以及让李天清教授找到保留的以往的影像资料，发现故事内容并不完全一样。

患者当时13岁，因胸背部疼痛1年，加重伴双下肢不全瘫痪10天于2009年10月9日入院。

患者源于1年前(2008年)无明显诱因感胸背部钝痛，疼痛向两侧季肋部放散，不影响腰部活动，劳累后加重，休息后缓解，夜间1点左右疼痛加重，曾在当地医院按“风湿病”治疗，给予芬必得、消炎药(具体不详)等治疗，症状有所缓解。3月前(2009年7月)患者胸背部疼痛加重，行走有不稳，右下肢有踩棉感，随后到我院门诊拍片化验检查，诊断为“胸椎结核”，回当地医院给予抗结核治疗，疼痛有所缓解。

图7. 20090713西京医院术前站立位脊柱全长正位X线片，提示无脊柱侧弯，胸8椎体左侧较右侧变扁塌陷。

图8. 20090713西京医院术前站立位脊柱全长侧位X线片，未见严重脊柱后凸畸形，似有两椎体(胸7-8)椎间隙变窄，但具体定位很难，现在在电脑上放大图像看，才能看到椎间隙变窄，如果在门诊看这片子，速度快一些的话，很难发现有明显异常。

图9. 20090921西京医院术前胸椎正侧位X线片

10天前(应该是2009年9月30日)患者不慎跌倒，出现双下肢不能站立，双下肢麻木，大便干燥，小便不利，到当地医院给予抗结核、抗炎、留置导尿等处理。随后于国庆节后转来我院就诊，门诊以胸椎结核收入我科。发病以来，无低热，有盗汗、乏力、纳差、消瘦，精神可，睡眠差，体重无增减。

专科查体：

患者平车推入，胸7-8椎体棘突旁侧压痛+，叩击痛+，会阴部皮肤感觉减退，自剑突下6cm水平以下皮肤感觉减退，双下肢肌肉无萎缩。肌力：髂腰肌左/右=0/0级，股四头肌左/右=0/0级，腘绳肌左/右=0/1级，胫前肌左/右=0/0级，足踇背伸肌左/右=0/0级，趾伸肌左/右=0/0级，腓骨长短肌左/右=0/0级，小腿三头肌左/右=0/0级，趾屈肌左/右=0/0级，胫后肌左/右=0/0级。双下肢髋、膝、踝关节被动活动可，双下肢末梢血运可，左侧膝腱反射活跃，右侧消失，左侧跟腱反射活跃，右侧消失。双侧Hoffmann征、Babinsky征未引出，右侧髌、踝阵挛未引出，左侧髌、踝阵挛阳性。

辅助检查：

图10. 20091007陕西武警医院胸椎MRI01，可见胸6-8椎管内占位病变，脊髓受压，胸7椎体变扁，椎体后部骨结构破坏，胸6-7，胸7-8椎间隙变窄。

图11. 20091007陕西武警医院胸椎MRI02，可见胸6-8椎管内占位病变，脊髓受压，胸7椎体变扁，椎体后部骨结构破坏，胸6-7，胸7-8椎间隙变窄。胸7棘突骨结构信号似乎有改变。

图12. 20091007陕西武警医院胸椎MRI03，可见胸6-8椎管内占位病变，脊髓受压，胸7椎体变扁，椎体后部骨结构破坏，胸6-7，胸7-8椎间隙变窄。胸7棘突骨结构信号似乎有改变。

图13. 20091007陕西武警医院胸椎MRI04，可见胸6-8椎管内占位病变，脊髓受压，胸7椎体变扁，椎体后部骨结构破坏，胸6-7，胸7-8椎间隙变窄。胸7棘突骨结构信号似乎有改变。

图14. 20091007术前陕西武警医院胸椎MRI05，可见胸7椎体变扁，骨结构破坏。

我院胸椎三维CT示：胸8溶骨性改变，可考虑结核可能，致椎管内结构受压。

图15. 20091010西京医院胸椎CT三维重建，提示胸8椎体变扁，局部轻度后凸畸形，椎体及棘突骨结构破坏。

图16. 20091010西京医院胸椎CT平扫，可见椎体及椎板骨破坏。

入院诊断：胸7-8椎管内占位病变并不全截瘫：胸椎结核？胸椎肿瘤？

入院后予以全科讨论，结核一般破坏椎间盘，椎间隙变窄，椎体骨虫蚀状骨破坏，很少破坏附件骨结构，虽然脊柱附件骨结核有发病的，但很少见。肿瘤一般不破坏椎间盘，椎间隙不变窄，但会破坏椎体及附件骨结构，该病例诊断倾向于肿瘤，但最终诊断需要术中做冰冻活检，根据病理检查结果确定最后诊断。

2009年10月6日在全麻下行后路肿瘤切除，胸6-10椎弓根钉棒系统植骨融合内固定术。

术中病理：肿瘤破坏胸7胸8棘突，显露椎板见胸7下部分椎板和胸8上部分椎板被肿瘤破坏，双侧胸7下关节、胸8横突及上关节突被破坏，棘突周围部分软组织被破坏，肿瘤约5*4*3cm，肿瘤包膜完整，与硬膜界限清楚，肿瘤内有肉芽组织和黑色坏死组织，肿瘤色褐，质软，实性，肿瘤严重挤压胸髓，将胸髓挤压致椎管内前方，左侧胸7、胸8神经根被肿瘤包绕破坏，粘连严重，右侧胸8神经根腋部有一大小约2*2cm肿瘤，神经根受抬起牵拉，该小肿瘤包膜完整，色灰白，质软。由于肿瘤破坏，切断左侧胸7、胸8神经根。术中取部分标本送冰冻切片病理检查，术中回报恶性淋巴瘤可能性大，完整切除肿瘤。

图17. 20091023西京医院术后1周胸椎正侧位X线片，提示胸6-10后路肿瘤病灶清除植骨融合内固定术后改变。

此后患者定期复查。

图18. 20100331术后半年西京医院胸椎正侧位X线片，提示内固定无松动断裂及脱落移位。

图19. 20100331术后半年陕西省武警医院胸椎MRI，提示椎骨通畅，脊髓无压迫。

图20. 20120424西京医院术后2年半胸椎正侧位X线片，提示内固定无松动、断裂、移位及脱落。

图21. 20120424术后2年半陕西武警医院胸椎MRI，提示椎管通畅，肿瘤无复发。

该患者在我院就诊开始时，诊断为脊柱结核，予以保守治疗，返回家后摔倒，致不全截瘫，再次返院，以脊柱结核收住院，住院期间，全科讨论，不排除肿瘤，按照胸7、胸8肿瘤进行手术，术中冰冻活检结果提示恶性淋巴瘤可能，术后免疫组化病理活检结果提示尤文氏肉瘤，后续予以局部放疗治疗。手术当时13岁，孩子并不能记清自己具体的病情和诊断，应该一切都是有其父母操持。近15年后，患者长大了，27岁，该结婚了，带着男朋友来看病，咨询是否可以结婚生娃。我个人对于她的病情早就忘的一干二净，患者说啥我就记录啥，对于她的结婚生娃来说，诊断结核术后或者尤文氏肉瘤术后并没多大区别。但如果当时告知患者和她的男友诊断是尤文氏肉瘤的话，不知道结果会怎样。

所以将错就错，继续“误诊”，门诊病历诊断写为胸椎术后。

把马上结婚，赶紧生娃写在病历中，祝福他们两口子早生贵子。

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