股骨近端骨折的治疗仍具有挑战性。1917年，Koch描述了股骨转子下区域的巨大压缩和张力，该区域后来被Wiss和Brien定义为小转子（LT）与股骨近端和中三分之一交界处之间的区域。“转子下” 的定义存在争议，但这些骨折通常表现出如屈曲、外展和外旋等畸形模式，必须克服这些畸形才能获得满意的复位。此外，该区域的受力非常大，对固定稳定性构成挑战。
现代开放复位技术已将早期髓内钉固定中常见的复位不良的并发症降至最低。早期，逆行髓内钉（RIMN）用于治疗同侧股骨颈和股骨干骨折。随后在20世纪90年代，Sanders、Watson、Moed等人对该技术进行了改进和推广，适应证扩大到包括多发性肢体骨折、肥胖和/或妊娠的患者。如今，它已成为股骨骨折治疗的标准方法。然而，由于理论上对骨折稳定性有限和潜在骨折错位的担忧，股骨近端骨折通常不采用RIMN治疗。
顺行髓内钉（AIMN）被认为是治疗转子下和股骨近端骨折的金标准，但在一些临床情况下，RIMN可能更具优势。RIMN是在患者仰卧于平板手术台上进行的，这便于遵循脊柱保护措施，并更容易处理其他受伤肢体或同时存在的内脏损伤。研究表明，对于肥胖患者群体，RIMN在技术上更容易实施，并且与AIMN相比，同样的骨折模式，手术和透视时间更短。在极度肥胖人群中，AIMN还与术中出血量增加和医源性股骨骨折的风险更高有关。同侧骨盆和髋臼损伤也对AIMN构成挑战，因为它们涉及到手术平面交叉，并且存在髋关节周围异位骨化形成的潜在风险。
RIMN在治疗股骨干中段骨折时与AIMN的愈合率相当。一些小样本研究发表了RIMN治疗股骨近端骨折的有前景的结果，尽管这些研究受到短期随访的限制。本研究的目的是评估在一级创伤中心使用RIMN治疗的一系列连续的股骨近端骨折的结果和并发症。
本研究对2009年至2020年间在一家一级创伤中心接受RIMN治疗的所有股骨干骨折进行回顾性分析，仅纳入63例距离LT下缘10厘米以内的骨折患者进行审查。
患者和损伤特征：63例患者平均BMI为27kg/m²，16例患者（25%）被归类为肥胖或严重肥胖（BMI≥30 kg/m²）。13例（21%）发生开放性股骨骨折，其中包括4例枪伤。40例患者（64%）有多处伴随的骨科损伤，41%发生同侧下肢骨折，包括9例浮膝损伤，35%发生上肢骨折，21%发生对侧下肢骨折（表1）。
骨折和植入物特征：所有63例骨折均发生在LT下缘10厘米以内，平均距离为7.3厘米。横形骨折类型最常见，占系列的32%（表2），而未观察到螺旋形骨折。30%的骨折使用直径10毫米的髓内钉，51%使用直径11毫米的髓内钉，87%的骨折近端用2枚螺钉锁定（表3）。该系列中的任何骨折均未使用额外的骨折固定方法，包括环扎钢丝和辅助钢板及螺钉结构。骨折近端的髓内钉平均长度为11.8厘米，LT下缘近端的髓内钉平均长度为4.5厘米。
骨折愈合：63例骨折中的59例在初次手术后实现临床和影像学愈合（图1）。平均愈合时间为22周。5例骨折表现为延迟愈合，其中4例无需二次干预的情况下愈合，1例通过髓内钉动力化实现愈合。延迟愈合组的平均愈合时间为39周。确定3例不愈，均需翻修手术，平均翻修手术时间为38周。1例不愈合采用逆行交换钉入术治疗，2例从RIMN改为头髓钉。所有骨折在翻修手术后愈合，平均愈合时间为63周。
图1.(A)AP股骨近端X线片显示股骨远端骨折，(B、C)术后1年AP和侧位X线片显示骨折愈合。
畸形复位：该系列中发现1例畸形复位，表现为12°矢状面畸形。这种屈曲畸形导致了前面所述的3例不愈合中的1例。该系列中无内翻畸形＞5°的情况，也无旋转畸形复位。
并发症：有8例额外的计划外二次手术，包括2例因关节纤维化进行的膝关节镜手术，1例因骨折部位症状性骨赘切除术，5例因膝关节刺激取出远端交锁螺钉。该系列中未观察到深静脉血栓形成或手术部位感染。
股骨近端骨折在内部固定期间容易因近端骨折段受到强大的变形力而发生错位，这些骨折对骨科创伤外科医生来说是持续的挑战。顺行股骨髓内钉是这些骨折的主要治疗方法，并且由于其出色的固定稳定性和接近近端骨折块的通道，仍然是我们首选的固定方法。然而，在某些情况下，逆行股骨髓内钉更为理想，但很少有研究评估其在股骨近端骨折中的疗效。一些小样本研究发表了有前景的结果。本研究的目的是调查RIMN在一系列连续的股骨近端骨折中的结果和并发症（图1）。我们的系列显示了高愈合率和低畸形复位率及并发症发生率。值得注意的是，这是一系列选定的骨折，治疗医生认为每个病例中股骨近端有足够完整的 “管状” 结构，能够容纳髓内钉并使用 2枚锁定螺钉。
在我们的连续系列中，初次手术后观察到94%的愈合率。1例（2%）延迟愈合进行了髓内钉动力化，3例（5%）骨折不愈合在愈合前需要翻修手术。一些小样本系列同样研究了RIMN治疗股骨近端骨折，并报告了类似或不太有利的结果。DiCicco等人评估了一系列距离LT 5 厘米以内的17例骨折，采用RIMN治疗，报告初次手术后76%的愈合率。他们强调了RIMN在治疗股骨近端骨折中的潜在作用，并鼓励使用长髓内植入物，填充髓腔并在近端用2枚螺钉锁定。Kuhn等人比较了一系列距离LT 10 厘米以内的34例骨折，采用RIMN与AIMN治疗，报告初次手术后89%的愈合率，3例（9%）畸形愈合和1例（3%）不愈合。这些研究中的患者随访至愈合或再次手术。这些研究结果的比较总结于表4。
我们的系列中观察到3例（5%）骨折不愈合。这与早期研究中报道的采用髓内钉治疗股骨干骨折的不愈合率一致。本研究中仅发现1例（2%）畸形复位，术后X线片显示12°矢状面畸形。历史上，该区域骨折的治疗并发症发生率较高，无论采用何种固定方法，畸形都很普遍。Ricci等人比较RIMN和AIMN治疗股骨干骨折的系列中，作者发现他们的近端三分之一骨干骨折中有30%畸形复位，与髓内钉进钉点无关。现代研究表明，复位质量可能是避免延迟愈合和不愈合的最重要的可调节因素。Riehl等人评估了冠状面和矢状面畸形复位对35例转子下骨折愈合时间的影响，发现任何平面的残余＞10°的畸形都会导致延迟愈合或不愈合的发生率显著升高。本研究结果与他们的结论一致，因为仅发现1例畸形复位＞10 °矢状面畸形，且与不愈合相关。
总体而言，本研究结果表明，在必要时，对于距离LT 10 厘米以内的股骨近端骨折，逆行策略可以是AIMN的有效替代方法。
RIMN对于选择合适的患者，可以成为治疗股骨近端骨折的有效方法。我们的系列显示了高愈合率和低并发症及畸形复位率。
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