JBJS：关节置换术后康复方案

为了明确区分文献中提到的不同类型的术后活动方案，本文将“有监督的物理治疗（PT）”定义为由经过培训的物理治疗师直接面对面观察患者进行规定的运动，而“无监督活动方案”指的是患者在没有物理治疗师存在或观察的情况下完成规定的运动。在当前研究中，我们没有区分居家监督的物理治疗、门诊监督的物理治疗或远程康复监督的物理治疗。这些有监督的选项归属于“有监督的物理治疗”类别。远程康复指的是使用视频会议软件程序，通过远程观察和监督患者进行规定的运动，由经过培训的物理治疗师进行指导。

尽管已有研究评估了术后物理治疗作为干预措施的效果，但现有文献中针对具体运动与对照组的比较仍然有限。美国骨科医生学会（AAOS）在其患者教育平台上提供了一套术后锻炼推荐，包括股四头肌收缩、直腿抬高、踝泵和其他伸展及弯曲练习。美国髋膝外科医生协会（AAHKS）还提供了一个在线视频模块，包含类似的运动指导。

表1 AAOS和AAHKS指南中的TKA术后基本运动

Westby等学者于2014年进行的德尔菲研究试图将证据整合成一套全面的最佳实践推荐，采访了两个专家小组。专家共识一致认为功能性运动非常重要，特别是下肢力量训练、居家运动、动态平衡、爬楼梯和坐站训练。不幸的是，治疗的具体细节、频率、强度或进展超出了该研究的范围。总之，文献中没有提供明确的基于证据的TKA术后运动推荐；然而，AAOS和AAHKS提供了可用于制定居家康复方案的运动推荐资源，这些内容见表1。

尽管术后物理运动的具体指导方针缺失，但普遍认同物理运动有助于TKA患者的恢复。AAOS在其《膝关节骨关节炎的外科治疗：基于证据的临床实践指南》中推荐，在术后2个月内进行有监督的物理治疗，以提高患者的身体功能。该推荐基于两项研究。第一项由Evgeniadis等学者于2008年进行的研究，涉及53名患者，结果表明与未接受物理治疗的患者相比，接受术后居家监督物理治疗的患者在活动范围和身体功能上有显著改善。第二项研究比较了20名患者接受一个月的强化监督物理治疗与20名患者每15天接受一次监督物理治疗的效果。结果显示，强化监督组的平衡和身体功能优于较低强度的组。然而，AAOS CPG中引用的这两项试验并未明确比较有监督和无监督的情况，因此这些指南中的运动监督要求仍不明确。

Papalia等学者于2013年进行的一项系统评价分析了18项额外的试验，尝试确定无监督居家运动方案与有监督物理治疗之间的临床结局差异。作者一致认为，无监督和有监督的方案在结局上没有显著差异。自Papalia等学者进行评价以来，又有8项随机对照试验（RCT）比较了门诊有监督的术后物理治疗和无监督的居家运动方案，也未发现结局上有差异。值得注意的是，其中一些RCT设定了特定参数，将无监督运动方案视为“失败”，并鼓励参与者转向有监督物理治疗组，这可能引入了结局偏差。需要转向有监督物理治疗表明某些患者可能无法耐受无监督的居家锻炼程序，应当纳入有监督的物理治疗。

对于那些从有监督物理治疗中受益的患者，数字健康技术是一种新兴现象，可能解决了获取资源的问题。一项RCT研究比较了互动虚拟远程康复系统与传统门诊有监督物理治疗的疗效，发现两组结果没有显著差异。Moffet等学者于2015年的RCT研究将205名患者随机分配至远程康复或居家面对面物理治疗组，结果表明远程康复的效果与传统物理治疗相当。2020年，一项涉及306名患者的试验比较了虚拟居家康复和传统居家有监督物理治疗或门诊物理治疗的效果，结果发现远程康复显著降低了3个月的医疗费用，同时提供了类似的效果。因此，远程康复也可以作为正式有监督物理治疗的有效替代方案。然而，必须考虑到对于那些网络带宽不足或不熟悉技术的患者，远程康复可能存在访问障碍。

表2 TKA和THA术后推荐康复的流程图

总之，合理的结论是，不论是在有监督的物理治疗还是无监督活动的设置下，物理活动方案对TKA患者都具有益处，应当推荐术后进行。对于具有特定特征的患者，他们可能会从有监督的物理治疗中受益更多，因此我们在表2中列出了这些患者的标准。

连续被动运动（CPM）设备通过为膝关节提供规律的被动运动来工作。然而，美国骨科医生学会（AAOS）在其《膝关节骨关节炎的外科治疗：基于证据的临床实践指南》中强烈不推荐术后常规使用CPM。该建议基于七项研究的证据，这些研究比较了术后住院期间使用CPM与不使用CPM的效果。结果显示，使用CPM与不使用CPM在结局上没有差异。此外，Joshi等学者于2015年的研究发现，CPM与显著更长的住院时间和每次TKA额外费用235.50美元相关。

冷疗，或将冷敷应用于身体区域，在某些国家已作为一种治疗方法，用于缓解术后膝关节周围组织的疼痛、肿胀和炎症。冷疗提供短期的镇痛作用，可能减少止痛药的使用，并增加术后的活动范围。然而，来自随机对照试验（RCT）的不同证据挑战这一干预措施的有效性。AAOS的膝关节骨关节炎外科治疗指南推荐术后不常规使用冷疗设备，引用了四项研究，结果显示冷疗在一般人群中并未改善结局。针对793个TKA病例的11项RCT的系统评价和Meta分析发现，冷疗未显示出明显的持续性益处。此外，冷疗并非没有风险，如果长时间应用或温度过低，可能会导致冻疮和皮肤坏死。

骑行的圆周运动被认为有助于改善膝关节活动范围，并通过减少步态时膝关节所承受的负荷来增强股四头肌的力量。在一项试验中，60名患者在TKA术后急性期接受了基于骑行的三项锻炼方案与基于非骑行的十项标准锻炼方案的比较。基于骑行的方案在功能性和患者报告的结局上明显优于非骑行方案，最显著的益处出现在术后2天。基于骑行的方案的额外优势包括简便易行和自我指导的能力。重要的是，单独将骑行作为一种锻炼并不推荐，因为单独这种活动无法重新训练步态或实现完全伸展。以上结果表明，骑行模式作为术后活动程序的补充是有益的。

肌肉无力，特别是股四头肌的无力，在TKA术后尤为令人关注，因为它与日常功能活动（如步行和爬楼梯）以及关节负荷分布相关。股四头肌无力还会对长期的功能产生负面影响，包括未接受手术治疗的对侧膝关节的骨关节炎进展。股四头肌强化训练是改善肌肉力量和功能最有效的干预措施之一。Unver等学者于2016年的研究将60名术后至少4年的患者进行比较，观察其是否参与为期8周的居家无监督活动方案，且是否加入力量训练。结果显示，加入力量训练的组在肌肉力量和功能活动方面有显著改善。

膝关节骨关节炎的一个主要后果是膝关节不稳定，这会影响感觉运动和姿势控制，进而影响患者的日常活动能力。研究表明，TKA可以恢复一些感觉运动和功能能力；然而，如果术后未妥善处理，平衡和运动计划可能会受到负面影响。平衡训练可以帮助恢复这些缺陷。两项随机对照试验显示，平衡训练与传统有监督物理治疗相结合能显著改善物理表现。此外，Moutzouri等学者于2016年的系统评价分析了6项涉及409名患者的研究，研究了感觉运动训练在康复中的效果。大多数研究中，感觉运动训练包括扭转、改变方向、突然起停以及不稳定表面和障碍物的适应训练。其中一项研究使用了任天堂Wii Fit视频游戏平台来辅助平衡训练，另一项研究则使用了Biodex稳定系统，一种多轴立位平台，来辅助姿势稳定。所有纳入该评价的研究均支持将感觉运动训练作为康复方案的一部分，因为临床表现的结果显示，关节功能和平衡有明显改善。

目前，对于TKA术后下肢的位置或运动并没有具体的限制。传统上，患者被建议在术后3到6个月内可以恢复低至中等强度的运动，如骑行、步行、游泳和高尔夫，而应避免高强度运动和高接触的竞技活动。许多外科医生因担心加速假体磨损、假体周围骨溶解和失败而不推荐高强度运动。然而，最近的一项文献综述得出结论，一些类型的高强度运动，如快走、远足、网球或慢跑，对于某些患者术后是可行的。尽管这些高强度运动对TKA结局的长期影响尚不明确，但这些研究表明参与这些活动是可行的。正如Kuster等学者于2000年所述，考虑到个人的运动经验和能力，也非常重要。例如，滑雪、远足或网球等活动如果作为休闲运动进行，相比耐力运动对膝关节的损伤会较小。

Lee于2014年进行的一项生物力学研究指出，术后跪姿可能存在一些潜在问题，因为跪姿会增加膝关节的接触压力，并可能加速聚乙烯的磨损。然而，目前缺乏足够的临床证据来就此提出明确的建议。因此，总结来说，TKA术后目前并没有标准化的限制，患者恢复至术前活动应根据个人的能力来决定，并尽量减少关节的负担。

美国骨科医师学会（AAOS）在其基于互联网的患者教育平台上提供了一套术后运动推荐，这些运动主要包括踝泵、旋转、膝弯曲、臀部收缩、外展练习、站立膝举、股四头肌收缩和直腿抬高等。美国人工髋关节外科协会（AAHKS）也有一个在线视频模块，讨论了类似的术后运动（表3）。

表3 AAOS和AAHKS指南中的THA术后基本运动

此外，AAOS关于髋关节骨关节炎管理的临床实践指南（CPG）指出，三项高质量的研究显示术后运动能够改善早期功能。第一项试验涉及106名患者，表明术后15天进行强化臀部和大腿肌肉的运动后有短期好处。第二项试验涉及68名患者，随机分配到进行或不进行“三个月后步态技能训练”方案，结果显示包括坐立、弓步、单腿站立、泡沫平衡垫站立、上下楼梯、障碍物课程步行、扔球、走路和拉伸等运动立即带来益处。第三项试验涉及73名患者，采用渐进式抗阻训练，尽管在腿部力量的主要结果上未显示改善，但在功能结果上有所获益。尽管术后运动的具体推荐尚无共识，像AAOS和AAHKS等机构，以及各种试验中提出的方案，已经为运动推荐提供了一些资源。

关于髋关节置换术后监督物理治疗的现有文献提供了多样的干预措施，样本量较小，并存在潜在的偏倚风险。因此，几项系统综述未能提供足够的循证结论来确认其有效性。

AAOS关于髋关节骨关节炎管理的CPG提供了中等证据，表明术后监督物理治疗能在早期功能恢复方面比无监督物理治疗效果更好。AAOS的推荐基于5项高质量研究，评估了监督物理治疗对结果的影响。5项研究中有3项发现，监督物理治疗相比无监督家庭锻炼效果更佳，其余2项研究未显示主要差异。在这两项研究中，其中一项由Galea等学者在2008年进行，涉及23名患者，比较了8周无监督锻炼与门诊监督物理治疗方案的效果。第二项研究为Heiberg等学者2008年的原始临床试验的5年随访研究。与AAOS的CPG关于髋关节骨关节炎管理相反，Coulter等学者于2013年发表的一项系统综述分析了234名患者的5项RCTs，发现物理治疗师指导的康复锻炼，无论是作为无监督的家庭锻炼还是在监督的门诊进行，都能有效改善力量、速度和步频。Galea等学者2008年的试验是AAOS CPG中唯一被包括在内的研究。此外，这项系统综述中还包含了一项专门比较监督物理治疗和无监督家庭锻炼的试验，结果表明，只有在外展扭矩方面，监督物理治疗组表现出显著改善。其余三项试验分别比较了无监督家庭锻炼与未干预、监督物理治疗与未干预，以及无监督家庭锻炼与进行等长训练和关节活动范围锻炼的对照组，这三项试验的结果表明，无论是无监督家庭锻炼还是监督物理治疗，与对照组相比，都能取得更好的效果。

2017年，Coulter等学者回顾分析之后，另有一项涉及120名患者的RCT进一步支持了无监督家庭锻炼与监督物理治疗同样有效的结果。在54名接受监督物理治疗的患者与54名参与无监督家庭锻炼的患者中，任何功能性结果均无显著差异。总的来说，现有文献表明术后物理治疗可能带来一定的益处，但监督与无监督物理治疗似乎对患者的结局并无显著影响。然而，某些特定患者可能比其他患者从监督物理治疗中受益更多，我们在表2中列出了这些标准。

尽管AAOS没有提供关于髋关节置换术后冷疗使用的推荐，但近期几项研究已经探讨了其用于减少术后出血和减轻疼痛的效果。Ni等学者在2015年进行的一项系统综述，分析了3项RCTs，共涉及122例THA，发现冷疗未能减少术后出血。此外，冷疗组仅在术后第2天显示疼痛减轻，而在术后第1天和第3天未见效果。相反，另一项对28名患者的研究发现，术后冷疗能减少出血，但未观察到疼痛减轻。总结而言，冷疗在髋关节置换术后的急性期可能有助于减少术后出血，但不太可能减轻疼痛。由于其非侵入性和相对低廉的性质，冷疗可能是急性术后康复中可以考虑的一种治疗选择。

髋关节置换术的常见手术方法包括直接前入路、前外侧入路、直接外侧入路、后入路和改良后入路。无论采用何种入路，接受髋关节置换术的患者均有轻微的假体脱位风险。传统的术后康复方案通常会设定严格的髋关节运动限制和各种预防措施，以减少脱位的风险。然而，现代外科技术已经越来越倾向于使用更少创伤的手术方法、软组织修复、大直径股骨头或双重活动度构建，并且采用有助于改善假体定位的技术和影像学工具。这些进展提高了髋关节置换组件的稳定性，挑战了当前术后运动限制的推荐，并引发了外科医生和研究人员的辩论

多项研究评估了髋关节置换术（THA）后的脱位率，比较了不同手术方法之间的差异。2016年的一项系统综述分析了6项研究，涵盖1,122例THA，研究包括了后入路和前外侧入路的手术方法。结果表明，无论手术入路如何，更为宽松的术后预防措施并不会增加脱位率。相反，较少的限制措施提高了患者的满意度，并促进了更快地恢复日常活动81。尽管这项综述中的两项研究确实有排除标准和/或限制措施的指示，包括以前的同侧髋部手术、炎症性关节炎、因股骨头坏死或外伤导致的髋关节置换术、过度灵活综合症、神经肌肉损害（如帕金森病和阿尔茨海默病）、以及复发性脱位83,84。

2019年发布的另一项研究随机分配了408名患者接受限制（仰卧睡眠）或不限制睡眠的组别，所有患者都接受了后外侧入路的髋关节置换术。结果发现，两组的早期脱位率相似。另一项随机对照试验（RCT），评估了587名接受后入路髋关节置换术患者在15周后的脱位率，发现两组之间的脱位率没有差异。虽然不受限制的组在恢复日常功能时感到较少困难，但该研究仅包括了接受初次髋关节置换的非炎症性关节炎患者，且排除了有髋部手术历史的患者，并且有些患者在手术中存在不稳定问题或术中脱位的担忧。

另一项研究，评估了237名参与者在接受髋关节置换术后的髋部预防措施的效果，结果显示，患者的恢复速度相似，无论是否采取髋部预防措施，且并未增加并发症的发生率；然而，该研究也排除了有过髋关节手术或重度痴呆的患者。总而言之，针对非炎症性关节炎的选择性初次髋关节置换术，建议术后不必常规使用髋部预防措施，无论采用何种手术入路。

目前缺乏共识，关于全关节置换术（TJA）术后康复干预的最佳组合，包括治疗的类型、环境、频率、强度和持续时间。尽管文献中存在这种分歧，但许多研究和综述的结果趋向一致，表明术后活动程序无论在结构和环境上如何，都能对髋关节置换术（THA）和膝关节置换术（TKA）后的患者带来益处。

表2提供了一份流程图指南，帮助外科医生为接受TJA的患者确定合适的术后活动方案。该流程图从一个家庭无监督锻炼程序开始，并提供了某些标准，帮助选择那些可能需要更多支持的患者，例如需要监督的远程康复或面对面监督的物理治疗（PT）。此外，表4提供了根据Wright文章中的推荐，在TKA和THA术后各种活动选择的推荐等级。几种辅助疗法，包括蹬车锻炼、重量训练和平衡与感觉运动训练，在TKA术后作为多学科康复项目的辅助手段，已经显示出治疗效果。该综述为临床医生提供了一份全面的循证资源，帮助其在提供术后活动推荐时做出决策。

未来的研究可以探讨各种类型的术后监督物理治疗（PT）程序（在家、门诊中心、康复设施和虚拟远程康复）之间的差异。比较术后监督物理治疗程序与无监督活动程序及无术后活动程序的随机对照试验（RCT），将为患者和外科医生提供有价值的信息。然而，由于大多数提供者可能不愿意提供没有任何活动或物理治疗推荐的治疗方案，这类研究可能会面临困难。此外，关于参与高冲击活动的患者与参与低冲击活动的患者在关节置换术后假体存活率的长期研究，将为患者群体中年龄日益下降的情况提供有价值的数据。