腰椎做了大手术后1-2年，走不成路了。

学术 2024-12-30 17:02 北京

病例1：患者男性，84岁。

主诉：右大腿后侧疼痛1周。

现病史：患者于1周前无明显诱因感右大腿后侧疼痛，不伴麻木，伴间歇性跛行，行走后感右大腿后侧疼痛剧烈，需休息后方可继续行走。需止痛药镇痛方可行走。夜间睡觉不能伸腿，不能平卧。到红会医院就诊，行腰椎MRI检查后诊断为"腰1-2椎间盘突出症"，建议行"微创手术"治疗。患者遂来我处就诊。

查体：跟行右足差，跖行尚可，下蹲可，弯腰轻度受限。

辅助检查：

图1-01. 20230225西安红会医院术前腰椎MRI01，提示腰2-5椎间盘突出，椎管狭窄，尤以腰3-4，腰4-5为重。

图1-02. 20230225西安红会医院术前腰椎MRI02，提示腰2-5椎间盘突出，椎管狭窄，尤以腰3-4，腰4-5为重。

图1-03. 20230225西安红会医院术前腰椎横截面MRI03，提示腰2-5椎管狭窄，尤以腰3-5为重。

图1-04. 20230225西安红会医院术前腰椎CT平扫，提示腰4椎体退变滑脱1度，腰2-5椎管狭窄，尤以腰3-5为重。

图1-05. 20230303西安红会医院术后腰椎正侧位X线片，显示腰2-5术后改变，腰1-2椎体间无移位，椎体前缘骨桥形成。

图1-06. 20230406西安红会医院术后1个月腰椎正侧位X线片，显示腰2-5术后改变，腰1-2椎体间移位不明显，但腰1-2椎体前缘骨桥连续性中断。

图1-07. 20240529西安红会医院腰椎正侧位X线片，术后1年3个月，内固定位置良好，未见松动与断裂，中立位侧位X线片显示腰1椎体后缘轻度后移。腰1-2椎间隙变窄。

图1-08. 20240529西安红会医院腰椎三维扫描重建，提示腰2-5后路减压植骨融合内固定术后改变，内固定无松动无移位无断裂，腰1-2平面椎管狭窄。

图1-09. 20240530西安红会医院术后1年3个月腰椎MRI01，显示腰2-5术后改变，腰1-2椎间盘突出，椎管狭窄，邻椎病。

图1-10. 20240530西安红会医院术后1年3个月腰椎MRI02，显示腰2-5术后改变，腰1-2椎间盘突出，椎管狭窄，邻椎病。

图1-11. 20240530西安红会医院术后1年3个月腰椎MRI03，显示腰2-5术后改变，腰1-2椎间盘突出，椎管狭窄，邻椎病。

诊断：邻椎病，腰1-2椎间盘突出症-腰1椎体滑脱后移，腰2-5后路减压植骨融合内固定术后。

建议住院手术。

图1-12. 20240603我的门诊病历

我当时建议患者可以继续在红会医院手术，没有问题的，前期手术做的挺好的，此次虽然有腰1-2的椎间盘突出，失稳，但单纯的把腰1-2椎间盘微创(我的理解这个微创是椎间孔镜技术)切除在短期内也是有效果的。不过我倾向于后路切开，腰1-2椎间盘切除减压，椎体间融合内固定手术。

患者决定在我科住院。入院时给患者查了骨密度，提示骨量减少。

图1-13. 20240603西京医院骨密度

入院查体显示右小腿后外侧、足背、足趾及足底皮肤感觉减退，右足胫前肌及踇背伸肌肌力3级，双侧踝阵挛阳性，余未见异常。住院后我们组内讨论，患者大腿后侧疼痛，应该与腰1-2椎间盘突出关系不大，从定位的角度不好解释。左足背伸肌力差，说不清楚是因为腰1-2椎间盘突出所致还是原来腰2-5后路减压植骨融合内固定术前或术后就有。如果做腰1-2后路减压椎间盘切除植骨融合内固定术，得向患者明确说明，有可能解决不了他的大腿后侧疼痛以及左足胫前肌及伸踇肌力差的问题。

然后又给患者复查腰椎X线片，进一步检查头颅、颈椎及胸椎MRI检查，双下肢血管B超等相关检查以及术前检查，未发现明显手术禁忌及异常表现，术前予以抗骨质疏松治疗。

图1-14. 20240604西京医院腰椎正侧位X线片，显示腰2-5后路减压植骨融合内固定术后改变，腰1-2椎体前缘骨赘较原来变小，连续性中断。

图1-15. 20240604西京医院腰椎过伸过屈位X线片，显示腰1-2椎体间有移位，腰1椎体后移不稳。

图1-16. 20240606医嘱，6月6日开始抗骨质疏松治疗，用鲑降钙素，地舒单抗，骨化三醇软胶囊。

抗骨质疏松治疗6天后，患者右大腿后侧疼痛消失，行走自如。停手术，安排出院。

这个患者住院期间总共花了6000多元钱，我们医院将于7月1日实行DRG政策，在DRG政策里，住院患者，所有颈腰背疾患的保守治疗总费用只能报销3800元。也就是说，这个患者如果在已实行DRG的情况下，严格把握手术适应证，能不做手术就不做手术，保守治疗这个患者不但不赚钱，还得赔钱2000多。

第二个病例是一位骨科医生的母亲，61岁，体重160斤左右，较胖。主要症状为走不了长路，根性症状不是特别明显，右侧直腿抬高实验(+)，右下肢症状严重，诊断为腰4椎体滑脱，腰4-5，腰5骶1椎间盘突出症，腰椎管狭窄症。术前曾请桑宏勋教授会诊，当时桑教授的意见是做腰4-5，腰5-骶1两个间隙。外请专家考虑到腰3-4椎间盘也不太好，担心临近椎间盘退变，于2016年10月底在当地医院做手术，手术方案为腰3-骶1后路减压植骨融合内固定。术前感觉腰2-3间隙没太大问题，CT扫描检查时未包括腰2-3平面。

图2-01. 2016术前腰椎正位X线片，提示退变性腰椎侧凸，腰3-4侧方移位。

图2-02. 2016术前腰椎侧位X线片，提示腰4椎体退变性前滑脱1度。

图2-03. 2016术前腰椎过屈位X线片。

图2-04. 2016术前腰椎过伸位X线片。

腰椎过伸过屈位X线片显示腰4-腰5椎体间有活动度，但滑脱程度变化不大。

图2-05. 20161025术前腰椎MRI01，提示腰4椎体滑脱，腰3-骶1椎间盘突出，腰3-5椎管狭窄，腰4-5为重。

图2-06. 20161025术前腰椎MRI02，提示腰4椎体滑脱，腰3-骶1椎间盘突出，腰3-5椎管狭窄，腰4-5为重。

图2-07. 20161025术前腰椎CT，腰3-4椎间盘平扫，提示腰3-4椎间盘突出及椎管狭窄。

图2-08. 20161025术前腰椎CT，腰4-5椎间盘平扫，提示腰4-5椎间盘突出及椎管狭窄。

图2-09. 20161025术前腰椎CT，腰5-骶1椎间盘平扫，提示腰5骶1椎间盘突出并钙化，椎管狭窄。

图2-10. 201611术后即刻腰椎正位X线片，提示腰4-骶1后路全椎板切除减压，腰4-5，腰5骶1椎间融合，腰3-4后外侧融合，腰3-骶1内固定术。

图2-11. 201611术后即刻腰椎侧位X线片，提示腰4-骶1后路全椎板切除减压，腰4-5，腰5骶1椎间融合，腰3-4后外侧融合，腰3-骶1内固定术。

术后恢复良好，恢复正常生活。

图2-12. 2017年复查腰椎正侧位X线片，提示腰3椎弓根钉似有松动。

2018年1月底，扭伤腰，腰痛，右下肢无力，输液甘露醇，无效，病情进行性加重，到2018年2月2日时，患者已不能走路，患者之子的查体显示：右侧股四头肌肌力2级，胫前肌，踇背伸肌力，小腿三头肌正常。鞍区感觉与对侧相比略有减退，大小便正常。右侧膝，踝关节反射减退。

图2-13. 20180202术后14个月腰椎正位X线片，提示腰3椎弓根钉松动，腰2-3退变侧弯。

图2-14. 20180202术后14个月腰椎侧位X线片，提示腰3椎弓根钉松动。

图2-15. 20180202术后14个月腰椎CT平扫，腰2-3平面椎间盘突出并钙化。

图2-16. 20180202术后14个月腰椎CT平扫，提示腰2-3椎间盘突出，右旁侧型，突出较大。

患者之子非常着急，与我联系，当时我正好在北京出差，想让我去他们医院做这个翻修手术，在整个沟通交流过程中，我感觉他已六神无主，很纠结，特别着急，恨不得就马上拉进手术室做手术。我觉得他已经不适合以骨科医生的角度去做一个好的家属，他给他母亲做主管医生不合适，所以我建议将患者转到我科住院。于2018年2月3日急诊转至我院，进一步完善检查。

图2-17. 20180205西京医院腰椎MRI01，提示腰2-3椎间盘巨大突出，腰2-3椎管狭窄。腰4-骶1后路椎板切除减压，椎间融合，腰3-骶1后路内固定术后改变。

图2-18. 20180205西京医院腰椎MRI02，提示腰2-3椎间盘巨大突出，腰2-3椎管狭窄。腰4-骶1后路椎板切除减压，椎间融合，腰3-骶1后路内固定术后改变。

住院后予以脱水消肿，消炎，治疗，下肢症状有所缓解，活动能力提高，我们当时准备做手术，手术方案为去除原内固定，腰3右侧半椎板切除减压，腰2-3椎间盘切除，椎体间植骨融合内固定术。

因为下肢症状有所缓解，所以他就没那么迫切了，我们也按部就班的完善检查，提请全科病例讨论。在这期间，患者之子提出，是否可以做椎间孔镜手术，单纯切除腰2-3椎间盘突出，我回答说我个人不做椎间孔镜手术，我个人也对椎间孔镜手术持保留态度。

最后，患者及家属决定出院，返回西宁后，请当时承德医学院附属医院现在青岛大学附属医院的赵成亮做的椎间孔镜手术(2018年2月10日左右)。

图2-19. 20180212椎间孔镜术后腰椎MRI，提示腰2-3巨大脱出的椎间盘已被切除，但腰3椎体后缘似有少许残留。

2024年6月19日，随访，询问患者之子，腰2-3突出椎间盘椎间孔镜手术切除术后整体恢复良好，但不能久行，出门经常坐车，居家在院子和家里做家务无影响。

图2-20. 2020年底椎间孔镜术后2年复查腰椎正位X线片，显示腰2-3侧弯较术前有所好转。

图2-21. 2020年底椎间孔镜术后2年复查腰椎侧位X线片，腰2-3椎间隙变窄，腰3椎弓根钉似有向头侧切割，但移位不严重。

第二个病例，住院后，先保守治疗，是原有严重的病情缓解，给犹豫的患者和家属有足够的思考时间，明确如实告知我们的方案，如果患者坚持其他方案，不愿意接受我们的方案，就应该尊重患者和家属的选择。此病例患者之子为骨科医生，坚持用椎间孔镜手术，单纯切除突出的腰2-3椎间盘，现已第二次术后6年，患者正常生活影响不大，也达到了治疗效果，说明患者之子当时的坚持和选择也是没有问题的。

对于每一个患者，只要不是恶性肿瘤，只要不是要命的疾病，手术永远是最后一个选项。

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