2024年创伤骨科新进展

移位肱骨近端骨折的治疗仍然存在争议。一项最新的系统评价和Meta分析比较了50岁以下成年人移位骨折的保守治疗和手术治疗（钢板、髓内钉或关节置换术），纳入了22项试验（1814名患者），未发现临床结果或运动范围有任何有意义的差异。手术治疗组的并发症发生率是对照组的3.3倍。然而，该研究没有区分二部分、三部分或四部分骨折。该研究包括了RCTs（随机对照试验）和对比观察性研究，这些研究可能存在较高的偏倚风险。

在特定人群中可能需要手术治疗。有人认为，内侧柱缺乏修复会导致固定失败。一项随机对照试验比较了锁定钢板固定联合同种异体腓骨移植（39名患者）和仅锁定钢板固定（41名患者）治疗内侧柱粉碎的肱骨近端骨折的临床和影像学结果。结果显示术后1年，加用同种异体腓骨移植后，上肢功能障碍评定量表（DASH）评分没有临床意义的改善，术后X线片也没有改善。

在老年人群的某些肱骨近端骨折中，可选择反向肩关节置换术进行确定性治疗。然而，理想的手术时机尚不清楚。一项系统评价和Meta分析比较了≥65岁患者急性和延迟（损伤后≥4周）行反向肩关节置换术的结果。共纳入16项研究，延迟组的总体并发症发生率（18.5%）高于急性组（11.7%）。接受急性反向肩关节置换术的患者也有更好的运动范围测量结果，以及更好的ASES和Constant-Murley肩关节功能评分。结果表明，关节置换术治疗骨折的手术时机很重要。

肩锁关节的严重损伤可能需要固定。关于最佳的固定方式仍存在争议。一项系统评价比较了Suture-button固定系统固定（363名患者）和锁骨钩钢板固定（432名患者）治疗急性损伤（21天）的结果。纳入了14项比较研究，其中6项研究采用关节镜下Suture-button系统固定，8项研究采用开放式技术固定。在疼痛视觉模拟评分（VAS）、喙锁距离或并发症方面在临床上的无显著差异。然而，关节镜Suture-button技术似乎比锁骨钩钢板固定产生更高的Constant-Murley评分。这项研究因未考虑脱位严重程度而有所局限性。

一项随机对照试验的Meta分析对一组更具同质性的移位性肩锁关节脱位病例（Rockwood III至V型）进行了研究，以帮助确定最佳的手术治疗方案。该研究纳入了26项试验，共包括1581名患者，涉及10种治疗方案。利用袢钢板和移植物增强固定喙锁关节或肩锁关节固定术改善了疼痛和功能结果（Constant-Murley和DASH评分），同时降低了复发率。与更新的技术相比，锁骨钩钢板、克氏针固定和螺钉固定等旧技术的VAS疼痛、Constant-Murley和DASH评分似乎更差。

肱骨干骨折主要采用非手术治疗，但最近的研究表明，骨不连率远高于之前的报道。一项包含21项随机对照试验的Meta分析比较了功能性支具与各种手术固定技术。应用功能支具的骨不连率（17.4%）明显高于切开复位内固定（ORIF）（5.2%）、微创钢板固定（MIPO）（0.6%）和顺行髓内针（6.1%）。与功能性支具（0.5%）相比，ORIF的医源性桡神经麻痹发生率（6.3%）更高。该研究显示，功能支具的骨不连率较高，转为手术干预率为20.5%，这一情况在和患者沟通时需要特别注意，特别要重点告知。

异位骨化是肘关节创伤后已知的并发症。一项随机对照试验通过分析术后1年的X线片，评估了术后吲哚美辛对肘骨折和/或脱位手术治疗后异位骨化形成的影响。尽管，异位骨化的总体发生率很高（52%），但接受吲哚美辛治疗的患者和接受安慰剂治疗的患者之间并无显著差异。功能结果和并发症在两组之间也无明显差异。这些结果表明，肘部创伤后使用吲哚美辛，对预防异位骨化没有明显益处。

之前的Meta分析比较了桡骨远端骨折的手术和非手术治疗，主要关注长期结果（>1年）。而一项对23项随机对照试验的网络Meta分析比较了≥50岁患者的治疗，重点关注短期（3个月）和中期（3个月至1年）患者报告的结果。在这两个时间点，掌侧锁定钢板内固定术（ORIF）与石膏外固定相比，在DASH和腕关节患者自行评估量表（PRWE）评分方面都有显著改善。1年时，两组的并发症率没有差异。作者建议，ORIF可能适合于那些渴望更快康复的老年人。

掌侧锁定钢板固定是治疗成人桡骨远端骨折最常用的外科技术。有人建议辅助关节镜检查有助于改善关节复位，同时也有助于评估和治疗其他伴随的软组织损伤。一项随机对照试验评估了年龄>18岁的患者进行关节镜辅助掌侧锁定钢板固定手术一年后的功能结果。虽然关节镜检查发现了其他损伤，但两组之间的PRWE平均得分最终没有差异。然而，这项研究的效力不足。

尽管桡骨远端骨折的标准手术治疗是掌侧钢板，但在某些情况下，使用外固定器可能是有利的，例如伴有严重污染或软组织损失。一项随机对照试验评估了外固定器施力方向对桡骨远端骨折的放射学和临床结果的影响。具体来说，研究人员通过比较平行于桡骨轴和垂直于关节面的牵张力发现，在6周的X线片上，垂直施加的牵张力改善了掌侧倾斜，恢复了桡侧高度和倾斜度。然而，在12周时没有发现临床差异。

尺骨茎突骨折合并桡骨远端骨折通常采用非手术治疗。关于涉及尺骨头或干骺端的尺骨远端骨折的治疗仍存在争议。一项纳入17项研究的系统综述，比较了非手术治疗（209例骨折）、ORIF（237例骨折）和尺骨远端切除术（66例骨折）后的并发症和再次手术率。ORIF的并发症发生率（14.3%）和再次手术率（9.3%）均为最高。然而鉴于ORIF人群更年轻且骨折更复杂，因此最终结论存在局限性。

股骨颈骨折解剖复位的重要性是显而易见的，但固定的最佳植入物尚不清楚。一项系统综述和Meta分析比较了股骨颈系统（the femoral neck system）与空心螺钉的治疗效果。纳入了8项研究，涉及448名患者。尽管术中时间没有差异，但股骨颈系统组使用C臂透视次数明显减少（加权平均差，10.16[95%CI，-11.44至-8.88]）。股骨颈系统还缩短了愈合时间（加权平均差异，-1.54月[95%CI，-2.38至-0.70]），并减少了股骨颈缩短（加权平均差，-2.01mm[95%CI，-3.11至-0.91mm]）。骨不连率没有差异，但股骨颈系统的股骨头坏死、植入物失败或切出（cutout）的证据较少。股骨颈系统组的VAS和Harris髋关节评分也有所改善。然而，所有纳入的研究都是回顾性的，其中大多数的随访时间都很短。

关节置换术仍然是老年人移位股骨颈骨折的标准治疗方法。关于在关节置换术中使用载抗生素骨水泥的使用存在争议，人们担心肾毒性和抗生素耐药性增加。一项对近5000名接受半髋关节置换术的患者进行的随机对照试验比较了接受高剂量双抗生素骨水泥（庆大霉素和克林霉素）的患者和接受单抗生素骨水泥（庆大霉素）的患者之间的手术部位深部感染率，高剂量抗生素骨水泥没有明显的益处。

老年人群非移位股骨颈骨折的最佳治疗方法仍有争议。对3项随机对照试验的Meta分析比较了内固定和半髋关节置换术。半髋关节置换术具有更早的恢复和更好的生活质量，6个月时Harris髋关节评分更好，1年时EQ-5D（欧洲五维健康量表）评分更好。而2年时EQ-5D评分没有差异。内固定具有较高的植入物相关并发症发生率（相对危险度，3.18）和再次手术率（相对危险度，3.30），但出血量和手术时间较少。

老年患者的髋部骨折手术通常会因多种原因而延迟，包括医疗优化或手术室资源紧张，术前疼痛控制至关重要。最近的一项随机对照试验评估了骨骼牵引对稳定型股骨转子间骨折患者疼痛的影响。在手术前2小时或手术后24小时，皮肤牵引对VAS疼痛评分或吗啡使用没有影响。作者认为皮肤牵引对孤立性稳定股骨转子间骨折没有益处。

股骨远端假体周围骨折在老年人群中仍然具有挑战性，股骨远端置换和ORIF都有支持者。一项系统综述和Meta分析评估了32项研究，比较了977名接受ORIF的患者和281名接受股骨远端置换术的患者的并发症。两者在手术并发症和再次手术率上没有显著差异，但确实注意到股骨远端置换组的医疗并发症发生率（23.1%）高于ORIF组（8.5%）。作者认为，这可能与手术时间延长或选择偏差有关。然而，研究的总体质量较低，尽管ORIF组包括双植入物固定，但考虑到较早的研究时间框架，患者数量有限。

传统胫骨近端骨折钢板固定术容易发生内翻畸形，早期髓内钉技术容易发生外翻和前凸（procurvatum）畸形。锁定钢板和髓内钉结合新技术，再借助仪器有助于改善结果。一项多中心随机对照试验比较了锁定钢板（47名患者）和髓内钉（52名患者）治疗胫骨近端关节外骨折。在12个月时，患者报告的结果、并发症和畸形方面没有差异。无论采用何种手术技术，患者在术后1年仍存在较高的残余残疾。

儿童和青少年胫骨髁间棘骨折的最佳治疗策略尚不清楚。对47项研究进行了系统综述，评估了1922名胫骨棘骨折患者（<18岁）。患者接受了非手术治疗（297名）、ORIF（291名）或关节镜复位内固定（1236名）。11.2%的患者出现关节纤维化，但开放与关节镜下固定之间或固定类型（螺钉与缝合线相比）之间没有显著差异。总体上，不同的技术都取得了良好的效果。该综述受到大多数IV级证据研究的限制。

在儿科，当怀疑患者前臂远端骨折时，通常会进行放射学检查。然而，在低收入和中等收入国家或农村和偏远地区，放射学检查项目并未完全普及。一项非劣效随机对照试验比较了5至15岁临床上未畸形的前臂远端损伤患者的诊断性放射学和超声检查。超声组4周时的患者报告结果测量信息系统（PROMIS）儿童上肢短形评分与放射线组相似且不劣于后者，表明超声检查对儿童前臂远端损伤的潜在诊断用途。

Cochrane综述研究了在髋关节、骨盆和长骨骨折手术治疗期间减少失血的不同药物干预。与安慰剂相比，9项试验涉及静脉注射氨甲环酸或局部应用氨甲环甲酸。静脉注射氨甲环酸可能会略微降低在长达30天内需要输血的风险（风险比，0.48）。然而，目前尚不清楚局部使用氨甲环酸是否对输血需求有影响。目前还不清楚氨甲环酸是否通过任何途径对血栓形成事件有任何影响。然而，有许多正在进行的试验有助于阐明这一点。

一项单独的网络Meta分析比较了不同剂量静脉注射氨甲环酸对髋部骨折的影响。具体来说，他们在19项随机对照试验中比较了高剂量使用(≥20mg/kg或>1g）和低剂量使用与不使用氨甲环酸的情况。高剂量和低剂量氨甲环酸的使用减少了所需的输血次数，血栓形成事件没有显著增加。然而，他们无法就最佳给药剂量得出结论。

这一主题在另一篇Cochrane综述中得到了进一步的研究，该综述评估了氨甲环酸和铁剂的使用与髋部骨折的关系。他们以适度的信心得出结论，氨甲环酸减少了接受髋部骨折手术的成年人输血的需要。静脉注射铁剂似乎对输血需求几乎没有影响，但这仅基于2项研究，因此对这些发现的信心很低。

人们一直非常关注多模式镇痛治疗，以减少骨科创伤中阿片类药物的使用。随机对照试验评估了股骨干骨折髓内钉固定术后术中血肿阻滞的影响。41名患者在骨折部位接受了20 mL 0.5%罗哌卡因治疗，41名患者接受了20 mL生理盐水治疗。罗哌卡因组在前24小时的VAS疼痛评分和阿片类药物消耗量显著降低。由于大多数患者在术后第1天出院，因此不清楚24小时后有什么好处。

锁骨骨折的ORIF通常在区域麻醉（肌间沟臂丛阻滞联合中间层颈丛阻滞）下进行。一项随机对照试验将其与C3、C4和C5神经根阻滞治疗锁骨中段和近端骨折进行了比较。神经根阻滞组中有大多数的患者成功阻滞，定义为不需要全身麻醉（97%对68%），平均起效时间显著更短（2.5分钟对12分钟），阻滞持续时间更长。此外，神经根阻滞的术后镇痛药用量更少。然而，由于样本量小（62名患者），严重并发症并不常见，因此无法评估安全性。

人们继续努力减少髋部骨折手术中麻醉药物引起的围手术期并发症，特别是在老年人群中。一项随机对照试验评估了手术时（不包括关节置换术）应用布比卡因、硫酸吗啡和酮咯酸的多模式局部鸡尾酒注射的效果。在最初的24小时内，多模式组的VAS疼痛评分有所改善，麻醉药物使用减少。患者在术后第2天和第3天的行走距离有所改善。根据美国疼痛学会患者结果问卷（APS-POQ），他们还注意到与对照组相比，疼痛减轻，入睡和保持睡眠的困难减少，焦虑减少，嗜睡减少。6周的随访表明，生活质量也持续改善。这些数据表明，术中多模式镇痛对髋部骨折患者有效。

另一项针对老年髋部骨折患者的随机对照试验，评估了超声引导下关节囊周围神经组（PENG）阻滞与假阻滞的影响。主要终点是阻滞后30分钟的疼痛评分（0至10）。作者注意到，与对照组（5）相比，此时PENG组（3）的得分有所提高。他们还注意到，在最初的24小时内，阿片类药物的使用有所减少。然而，他们的结果受到阻滞麻醉后手术时机缺乏标准化的限制。57名患者中只有10名在阻断后24小时内接受了手术。

静脉血栓栓塞可能是骨科创伤后的致命并发症。主要四肢创伤研究联盟（The Major Extremity Trauma Research Consortium）在21个创伤中心进行了一项随机对照试验，比较阿司匹林（81毫克，每日两次）和低分子量肝素（30毫克，每日二次）对18岁以下接受手术治疗的骨折或非手术治疗的骨盆或髋臼骨折患者的疗效和安全性。招募了12,000多名患者，两组在90天时的死亡率没有差异。两组的肺栓塞发生率均为1.49%。作者得出结论，阿司匹林在预防血栓方面并不劣于低分子肝素。

骨髓炎和感染性骨不连的彻底清创通常会导致难以处理的骨缺损。一项随机对照试验比较常规骨搬运技术（1阶段）和通过膜诱导的骨搬运技术（2阶段）的差异。后一种技术包括第一阶段进行清创和放置抗生素占位器，第二阶段进行占位器移除和干骺端截骨术。每组15名患者，最短随访时间为外固定器取出后1年。使用Ilizarov技术方法的功能结果在各组之间没有差异。膜诱导技术具有较低的平均对接时间（4.8个月对3.6个月）、较低的对接部位骨不连率（0%对40%）和较低的感染复发率（0%比33.3%）。然而，膜诱导组的患者更年轻，之前接受过更多手术，分离出的假单胞菌病原体更少。

超声波和冲击波治疗已被建议作为辅助治疗急性骨折愈合的佐剂。Cochrane综述评估了21项研究，除1项外，其余均为低强度超声波（LIPUS）。另一项研究考察了体外冲击波疗法。存在大量异质性，使结果的解释复杂化。然而，根据现有数据，对急性骨折患者使用LIPUS或冲击波治疗的生活质量或愈合时间没有明显影响。

改善创伤护理的最大机会将来自解决创伤系统中的差异（不平等）。美国各州的创伤救治系统的结构和监管存在显著差异。由于缺乏国家卫生系统，各州制定的创伤护理法规导致各州之间的质量高度不一致。一个示范性的创伤救治系统的标志是立法框架和法律，也就是具有明确职责的创伤管理机构，该机构对调节创伤系统中的大多数（如果不是全部）主体负有明确责任，包括制裁措施，这些主体包括第一响应者、运输服务、紧急护理和被指定为创伤中心的医院。

理想的立法框架包括通过税收、用户费用和/或报销调整等特定融资机制来支持创伤服务。华盛顿州和马里兰州是两个拥有高度规范的模范创伤救治系统的州。而那些监管有限并拥有广泛医院（包括各种公立、非营利或营利性医院）的州，在表现和结果上有显著差异。在英国，随着创伤委员会（traumaczar,国家卫生服务（NHS）内的一个行政角色）的设立，创伤护理的标准化导致了指定中心数量的减少和死亡率的降低，据估计在实施后每年可挽救600条生命。