微球跑路了！
与其他面部区域相比，鼻唇沟的皮下脂肪比较分散、疏松，因此更容易形成注射剂的迁移。控制面部表情的肌肉形成一个强大的胶原纤维网络，因此注射在鼻唇沟的注射材料（特别是微球）可能由于重力和肌肉运动迁移至颏唇沟（位于下巴和下唇之间）。比如上方案例中的女性20年前在鼻唇沟注射了 PMMA，随着时间推移微球从鼻唇沟迁移至了嘴角下方（红框区域）。
上面的案例都是从纵向的跑路（由于重力），那么有没有微球会逆向或者水平迁移呢？下图中，韩国有一名 37 岁女性，主诉左上眼睑肿胀、下垂 2 个月。检查发现其左侧眉部及上眼睑有 6 ×2cm 的肿块（下图红框），下眼睑也有一弥漫性肿块。可见左上眼睑明显下垂，左下眼睑上抬。CT 显示，左眼眼睑及眶周软组织内有呈骨样密度的肿块。（为了避免引起不适我们只截取了图片的部分）
患者在眼睑肿块出现前 3 天曾接受过CaHA 隆鼻注射。眼睑肿块经手术切除后，病理证实为被胶原和组织细胞围绕的 CaHA 微球（下图），判断迁移路线是顺着红箭头逆向而上的，异物反应并不剧烈。同时迁移来的也有 CaHA 注射剂中的凝胶部分。可以看到切除的组织中微球数量并不多，因此这个肿块也是因为微球引起了大量的胶原增生。
上面的案例中，推测CaHA 微球和凝胶可能沿着面部浅表肌肉腱膜系统而迁移。面部浅表肌肉腱膜系统在咀嚼区近端相对较厚，且与下方的筋膜附着紧密；而在咀嚼区远端则较薄，更易分离，所以迁移的几率更高。
也有“疯狂逃跑”的微球 - 有一名患者在中面部注射了 PDLLA，竟然一路迁移至了脖颈处（如下图左和中，红色箭头是结节）。采用的病灶内注射皮质类固醇的方法并未改善结节状况，反而导致了局部皮肤萎缩。多普勒超声显示皮下结节，但排除了淋巴结肿大的情况（下图右）。
那么，导致这种迁移现象的原因是什么呢？
为什么跑了？以及怎么办？
迁移现象可能通过多种机制引起，但较常见的原因出人意料的简单：注射水平和解剖知识较低。这也是为何大部分迁移的案例都发生在较早年的注射案例，而近年来的案例比较少见，因为注射医师们的水平不断在提升。
常见的操作失误有：
未将填充剂精确地注入目标区域，而无意中注射到相邻区域，这类肿胀和炎症可能不会立即出现，而是在几个月甚至几年后出现。
大量填充剂注入一个区域，填充剂溢出到相邻区域。肿胀、肿块或炎症可能在几个月到几年后出现，预防措施是使用较小的填充剂量和多次操作（比如上文中眼睑肿块案例）。
施加过度推注力：当推挤压力过大时，填充剂可能沿着最小阻力平面（沿着结缔组织平面、面部浅层肌腱膜系统、沿着血管或针迹）移动。这些平面或潜在空间可能作为通道，肿块或炎症可能在几个月到几年后出现。为了最小化填充剂沿着最小阻力平面迁移，医师应尽可能使用低体积和低压力填充剂注射，注射应缓慢进行，尽可能减小施加的压力。
按摩：不合适或过度的按摩也可能导致填充剂迁移。比如下图中右侧下眼睑（红框区）有肿块（类似眼袋），患者4年前仅在鼻唇沟区域注射过玻尿酸，注射后进行了大量按摩，通过注射0.3mL 透明质酸酶后，“眼袋”消失（下图右）。研究者认为，按摩的目的是塑性及操纵填充剂进入体积不足的区域，使其看起来更丰满，没有任何肿块。但过多的按摩可能将填充剂挤到相邻区域。这也仅仅是一种猜测，实际上玻尿酸的纵向迁移也和过度注射（FOS）有关，可以参考我们之前的推文（过度注射肿胀馒化的分析）。
肌肉活动：上文描述了填充剂特别是微球容易随着肌肉运动而迁移到相邻区域，开发者们就要考虑搭配更合适的粘性、拉伸性的凝胶，来强迫使得微球和凝胶停留在原有注射区域。在肌肉运动，如包括面部表情、咀嚼等的影响下，因此注射手术后应保持面部休息状态，避免过多的动态面部表情。
压力：外部挤压、撞击会导致内容物的迁移，应尽量避免侧睡、佩戴过紧的配饰（比如面罩、眼镜）。
重力：如上文所说，重力导致填充物纵向的迁移。有研究发现，部分填充剂（如PMMA）在10至15年的时间跨度内会逐渐向下移动。有患者在太阳穴、额头注射了 PMMA，注射的凝胶会迁移到了上眼睑、颧骨前额和下颌区域，如下图的结节（红框区），在过去16年中缓慢从颞窝（太阳穴）逐渐迁移至了眼角处。
淋巴扩散：上文中的迁移大部分还是局部的扩散，填充剂向颈面部区域的局部扩散是通过组织层面进行的。尽管填充剂通过淋巴系统迁移的机制尚不确定，但填充剂有可能通过吞噬作用和细胞运输，以及直接注入淋巴管的方式，从注射部位迁移到局部区域的淋巴结和身体更远端的部位。这类迁移通常发生在永久性的填充剂，如 PMMA、CaHA、硅胶等，在一项针对 57 例永久性填充剂迁移研究中，观察到有 34 名患者出现了填充剂从面部向颈部淋巴结的淋巴扩散性移位。
对于这类永久性填充剂，手术是首选治疗方法；对于HA填充剂，透明质酸酶在早期对HA填充剂的作用更快，在晚期反应中，使用多次和更高剂量的疗效更好；对于半永久性填充剂没有特定的药物治疗。PLLA最终会水解，但过程较为缓慢。CaHA可能需要视具体情况手术切除。（推荐阅读：羟基磷灰石安全性分析）
近期有学者描述了一种钕（Nd）-YAG激光应用，随后进行小手术以去除 PMMA 颗粒的疗法。该疗法避免了大手术，并且可应用于鼻和嘴唇等位置。激光能量通过一个300-600 μm钝头光纤在微型导管中释放。在手术过程中需控制皮肤温度以防止灼伤，激光破碎PMMA颗粒，随后通过带有负压的抽吸套管移除。
总体来说，微球“跑路”的发生率随着手术水平和知识的进步而逐渐降低，但医师和产品开发工程师需对此有一定认识，明确相应的病因、诊断和治疗管理。医师应该意识到填充剂迁移的潜在可能。随着接受医美填充剂注射的患者数量的增加，对于出现新肿块的患者，应该在鉴别诊断中考虑注射史，医师应详细询问患者医美方面的病史。
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