随着年龄的增长，我们肌肤中的透明质酸的含量会逐渐减少，皮肤弹性和含水量也会随之下降，使肌肤就出现皱纹、凹陷等衰老现象。由于透明质酸具有很高的水连接和湿度维持特性，可通过周围的膨胀压力支撑组织，因此注射透明质酸可以填补皱纹，提升面部皮肤，改善皮肤状态并填充液体，使外表恢复年轻。虽然透明质酸填充物具有较高的安全性，但也面临一些争议，比如持续性的肿胀疼痛、压迫、反复注射导致的交联剂残留等，今天我们着重讨论一下“馒化”这件事。简单说，就是面部出现如水肿、注射材料移位，这是由于长期、反复、大量填充引起的面部软组织发生变化。馒化是面部注射填充透明质酸后最常见的并发症之一，一般可在注射填充后1~2个月后出现，主要表现为面部过于肿胀、充气感过重、表情僵硬等。馒化这一概念在国际上尚未明确定义，造成馒化的主要原因包括透明质酸的过度填充和玻尿酸本身的吸水导致的体积增加，因此面部馒化类似于医美学术界提出的“面部过度填充综合症（FOS）”。透明质酸具有很强的吸水性，过量注射后在面部吸水过度膨胀，最终导致面部馒化。其次，注射层次过浅、填充物移位也是造成馒化现象的重要因素。馒化与 FOS 的不同在于，馒化是长期、反复、大量填充引起的面部软组织质地的变化。FOS 侧重于“超量”，馒化是“质地变化”。在间隙层以及皮下脂肪注射透明质酸会形成微包囊，而这些部位结构松散，注射材料不会停留在原地，加上面部运动、作息（例如睡眠时的压迫）都会导致内容物的移位。此外，大量的注射透明质酸会形成微包囊，人体的酶无法进入，就导致透明质酸不易被代谢。这些大量的微包囊可能会沿着组织间隙游离，也可能会随着血管束的通道游离，因此深层注射的材料不一定只在同一深度层级游离，也会游离到浅层或更深层。目前馒化还没有标准化的评估方法，考虑到超声成像是管理不良事件的金标准，因此国外有学者通过面部超声检查，评估并检查了先前植入的填充剂的位置（2D）、层次（3D）和大致量。超声检查有助于确定产品是否为透明质酸酶注射，因为其他填充剂（如羟基磷灰石）在超声成像中的表现不同，可能会影响后续治疗。基于透明质酸的产品为低回声、黑色囊袋；而羟基磷灰石产品为高回声、白色囊袋或线条。在爱美客的一次访谈中，韩雪峰主任也比较清晰细致地描述了馒化的定义以及引起馒化的原因（文章链接：了解馒化），建议所有从业者和读者们可以学习：预防馒化可以从患者本身因素、医师操作和产品特点三方面考量：
- 从患者因素来看，皮肤组织越紧实，出现移位的可能性也更小（通常来讲，老人的移位概率更高）；对于实施注射的医师而言，应牢记少量多次注射，单次治疗提倡少量，间隔足够的时间再进行后续治疗。此外医师必须熟悉注射部位的解剖结构，有能力预测注射不同层次和部位所造成的结果。需要强调，肌肉调节是一个重要因素，特别要思考填充剂对面部肌肉施加压力可能引起表情僵硬的影响。
- 选用合适的产品也有助于预防面部馒化，在表层注射中，更容易受到剪切应力和压迫的影响，特别是来自外部力量的影响。剪切/弹性模量（G'）指的是凝胶抵抗由侧向剪切应力引起的变形的能力。G'表示凝胶对此类应力的坚固性或硬度，这在承受由肌肉运动引起皮肤层间运动时至关重要。
- 压缩参数包括动态和静态的投射能力模式，由E'和Fn组成。在动态表情下，E'表示抵抗动态压迫的能力，如肌肉运动或来自手的压力。Fn表示抵抗静态压迫的能力，如皮肤压迫。选择产品时应将这些因素纳入考量，有助于避免面部馒化。
实施馒化修复的医师应具备熟练的专业操作技能，可以使用透明质酸酶溶解过度填充的透明质酸。透明质酸酶是一种糖苷内切酶，对透明质酸分子中的葡萄糖胺键产生作用，最终使其溶解与解聚。
具体操作为：将透明质酸酶药液注射于透明质酸填充局部积贮部位（包括上文提到的微包囊）；层次为真皮深层和皮下浅层；注射剂量根据原透明质酸注射剂量决定，每个部位注射0.05-0.10mL（7.50-15.00 U）。需注意，注射前应对患者进行透明质酸酶皮试实验，皮试结果为阴性方可进行透明质酸酶的注射。
国外有研究建议，在基于超声的面部评估后，在同时进行超声成像下，使用透明质酸酶靶向填充材料，如下图所示，将透明质酸酶注入每个相应层内可见的透明质酸囊内，以提高溶解过程中的精确度。
此外还有学者指出，接受透明质酸治疗后，患者面部皮肤可能呈现松弛不紧致的状态，对此可采用聚左旋乳酸在治疗部位进行面部注射，聚左旋乳酸可以支撑皮肤，解决皮肤松弛现象。注射层次为皮下层，注射方式为扇形平铺注射。
通常情况下，注射透明质酸酶后能立即观察到改善。注射后需留观1-2 小时，并要求患者在两天内随访，根据面部恢复情况考虑是否进行二次治疗。
近期出现了比较多的创新医美填充材料，这些材料因为不携带吸水的羟基，所以有比较明确的“所见即所得”的特性，远期馒化风险即大幅度地下降。
汇融实验室及旗下花瓣生物开发的琼脂糖填充剂（点击阅读：填充剂搅局者-琼脂糖AGAFILLER）属于这类产品。胶原蛋白（包括重组胶原蛋白水凝胶以及动物来源的胶原蛋白和脱细胞基质）也属于这类材料，胶原蛋白吸水性较低，因此可以避免长期反复注射导致的馒化。此外，丝素蛋白水凝胶、壳聚糖凝胶这类吸水性较低的物质都有一定的潜质作为填充新材料。
需要指出的是，这类材料只是避免了吸水导致的体积增大，而无法解决长期反复大量注射带来的移位、微包囊等情况。选择这类材料时，还是要遵守“单次少量、多次注射、充分间隔时间”的治疗方法。更何况，这类新材料往往都缺乏有效的溶解药物（即使有这类溶解酶，往往也没有获批的产品）。
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上海汇融细胞科技有限公司（HEROSTEM® LAB，汇融实验室®）位于上海·外高桥自贸壹号生物园，我们于 2012 年成立，致力于细胞与基因工程技术在生命科学与生物美容领域的创新与探索。我们的产品包括了层析填料、工业级生物试剂、医疗美容产品的材料以及制剂品。我们的团队具备跨界、跨行业的从业背景，涵盖了重组蛋白、医美制剂配方、细胞药物等。HEROSTEM®LAB汇融实验室®的重组蛋白工厂已于 2022 年正式投入GMP运营，并获得ISO9001与ISO13485的认证。 随着生物科技的不断发展，医疗美容领域内产生了众多的创新产品，HEROSTEM®LAB汇融实验室®已成功研发了重组胶原蛋白水凝胶、注射用羟基磷灰石填充剂、琼脂糖填充剂等产品。这类创新生物材料正以迅猛的更迭速度改变着人们对整形美容的认知和需求。更多信息，请查看我们的官网：www.herostem.com.cn。HEROSTEM® Inc., an innovation biotechnology company, is based in Shanghai, China. The laboratory initiated stem cell study and clinical applications back in 2007. Combining stem cell and genetic engineering platforms, HEROSTEM continues to deepen its research and development in the field of bio-based aesthetics, and has launched more than 20 regenerative aesthetic SKUs.BETAGENE® Genetic, a Shanghai-based innovation-driven company and a subsidary of HEROSTEM®, is a global reagent and hydroxyapatite supllier. We provide and market a wide range of GMP recombinant proteins, enzymes, customized proteins and hydroxyapatite sphere through genetic engineering and biosynthesis . The company has developed several recombinant expression systems including bacterial, yeast, insects and mammalian.We specialize in making animal-free GMP products for cell and gene therapy, antibody, vaccine, IVD, cosmetics and tissue engineering industries. Specially designed and customized proteins are available upon requests.
