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神经系统疾病伴发抑郁焦虑、睡眠障碍诊疗进展

文摘 2024-11-26 19:08 重庆

神经系统疾病伴发忧郁

30%的神经系统疾病患者伴有抑郁，伴发抑郁的常见神经系统疾病包括卒中、帕金森病（PD）、痴呆、癫痫等。

（一）卒中后抑郁（PSD）

发病机制：PSD与额纹状体和额边缘系统中灰质和白质的结构改变相关；PSD还与影响背侧前扣带回皮质、膝下扣带回、基底神经节、丘脑和杏仁核的梗死相关；PSD患者存在单胺能神经环路、下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴、前额-皮质下回路以及谷氨酸能神经通路功能异常。

抑郁障碍对卒中预后存在多方面影响：增加烟草、酒精物质滥用风险，增加血压、血糖控制难度，增加心血管事件发生率，增加卒中再发风险；恶化患者病后心境状态，阻碍患者回归社会生活；增加认知障碍发生率，降低躯体活动主动性，影响康复质量；增加患者自残/自杀率，直接导致患者死亡。

（二）PD伴抑郁

研究发现，PD伴发抑郁患者颞叶和额叶、扣带回前部、杏仁核和小脑白质皮质体积减小和/或厚度减薄。PD伴发抑郁显著影响生活质量。

（三）痴呆伴发抑郁

目前，关于抑郁症和轻度认知障碍（MCI）之间的因果关系的假说，可概括为4条：抑郁后果（如皮质醇升高及其对大脑的影响）可能导致认知能力下降；由于个体认知功能减退导致的抑郁症可能是MCI的早期结果；其他疾病，如心血管疾病可能会导致抑郁和认知症状；由于抗胆碱能作用，抗抑郁药可能会加剧认知能力的下降。

抑郁可增加痴呆疾病进展速度，包括抑郁的痴呆精神行为症状（BPSD）可给痴呆患者及照料者带来沉重疾病负担。

（四）癫痫伴发抑郁

癫痫伴发抑郁相关机制

1. 神经活性递质的改变：（1）5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）和多巴胺（DA）等单胺类神经递质的生成、释放、灭活以及其受体功能异常均可引起神经元高度同步化异常放电，而诱发癫痫；（2）抑郁症的单胺能理论被认为是其主要原因，为癫痫共病抑郁症的神经递质共同机制之一。

2. HPA轴调节异常：（1）癫痫患者的海马体中IL-1β信号过度激活，从而导致HPA轴的兴奋，类固醇增加；（2）类固醇增加会降低5-HT受体的结合力，导致抑郁发生；（3）癫痫影响HPA通路，可能存在轻微的生长激素缺乏，和抑郁发生相关。

3. 炎症反应：慢性应激可通过5-HT转运体减少和5-HT1A受体的敏感性降低而导致抑郁。

4. 神经影像学改变：（1）癫痫等慢性应激所导致的神经精神障碍可能与前额叶（PFC）的功能连接异常相关；（2）颞叶癫痫抑郁症状的产生可能与蛋白质（WM）的完整性有一定相关性。

有研究显示，在一般人群中儿童和青少年抑郁症的患病率为2%~9%，而癫痫患儿精神障碍的患病率为21%~60%。癫痫患者伴发焦虑、抑郁可影响其生活质量、学习能力、心理发育，且会有自杀倾向。

神经系统疾病伴发睡眠障碍

神经系统疾病相关睡眠障碍发病率最高可达90%。神经系统疾病伴发睡眠障碍的常见类型包括：失眠、日间思睡（EDS）、快速眼动睡眠期行为障碍（RBD）、昼夜节律失调性睡眠-觉醒障碍（CRSWDs）、阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）。

（一）卒中伴睡眠障碍

1. 卒中损伤脑内睡眠调节相关结构，导致睡眠效率减低，睡眠-觉醒周期异常。

2. 卒中损伤部位及严重程度对于睡眠障碍有影响。

3. 丘脑、下丘脑、基底节、脑干网状结构、额叶底部、眶叶皮质等解剖结构与睡眠相关，卒中发生在这些解剖部位更易引发睡眠障碍。

（二）PD伴睡眠障碍

PD患者伴有睡眠障碍发病因素

1. PD失眠：（1）药物因素：如司来吉兰；（2）导致患者睡眠相关因素：女性、PD病程、抑郁、焦虑；（3）相关机制：睡眠-觉醒调节障碍（脑干上部和中脑下部损伤）、觉醒系统障碍。

2. PD EDS：睡眠-觉醒调节改变、DA治疗的不良反应、夜间睡眠质量差、遗传因素、男性、病程、疾病分期、低钙素水平、苯二氮卓类药物、自主神经功能障碍、抑郁。

3. PD RBD：快速眼动睡眠（REM）中运动发生器下降、大细胞网状结构兴奋性下降、脚桥核降低、脑桥网状结构降低、黑质纹状体多巴胺转运蛋白降低。

（三）阿尔茨海默病（AD）伴睡眠障碍

AD合并睡眠障碍发病机制包括：非特异性Aβ病理性沉积，视交叉上核的病理性蛋白沉积，与生物节律有关的激素分泌紊乱，Orexins系统失调，松果体区褪黑素及其受体的改变。

（四）癫痫伴睡眠障碍

儿童癫痫共患睡眠障碍的评估：（1）临床病史及体格检查；（2）睡眠日记；（3）问卷或量表评估（简明婴幼儿睡眠问卷、小熊睡眠筛查问卷、儿童睡眠习惯问卷、睡眠记录仪等）；（4）视频脑电图（VEEG）；（5）多导睡眠监测（PSG）；（6）MRI检查。

成人癫痫共患睡眠障碍的评估：（1）病史；（2）睡醒节律；（3）夜间症状；（4）日间活动和功能；（5）问卷或量表评估（PSQI、ISI等）；（6）客观测评工具（PSG、MSLT、MWT、SIT）；（7）MRI检查；（8）神经心理学评估。

抑郁与睡眠障碍共病

临床上，抑郁症患者的睡眠障碍更为常见。分析表明，发作间期双相情感障碍成人患者在大多数变量上比正常对照组差。

卒中后焦虑抑郁患者睡眠质量较差。研究表明，无焦虑抑郁组PSQI总分及各因子得分均显著低于焦虑抑郁组；单纯焦虑组主观睡眠、睡眠潜伏、睡眠持续性、睡眠效率、白天功能紊乱及PSQI总分亦显著低于焦虑抑郁组；单纯抑郁组睡眠潜伏、睡眠持续性、白天功能紊乱及PSQI总分也显著低于焦虑抑郁组。

抑郁/焦虑组与无抑郁/焦虑组PD患者中，抑郁/焦虑组患者睡眠障碍的发生率为95%，无抑郁/焦虑组患者睡眠障碍的发生率为0，两组存在统计学差异。

诊疗思路

（一）早期识别、及时干预

1. 卒中伴抑郁和睡眠障碍干预原则

卒中伴抑郁的干预：综合运用心理治疗、治疗和康复训练等多种治疗手段；遵循个体化治疗、考虑风险因素及患者（家属）意愿、监控和评估治疗的依从性、疗效、不良反应及症状复发的可能性。

卒中伴睡眠障碍：首先强调积极进行卒中的规范化治疗、规范评估SSD并有效处理。

2. PD伴抑郁和睡眠障碍干预原则

PD伴抑郁的干预：优化的多巴胺能治疗以尽可能控制症状；首选具有抗抑郁作用的抗PD药物如DA；认知行为治疗；抗抑郁、焦虑药物治疗。

PD伴睡眠障碍：首先要排除可能影响夜间睡眠的抗PD药物，如司来吉兰和金刚烷胺都可能导致失眠；若与患者的夜间运动症状有关，加用原有药物剂量；如果患者在每次服药后出现嗜睡，适当减小剂量；如果PD中的失眠不是医源性的，也不是由于PD的运动并发症，应考虑认知行为治疗。

3. 痴呆与癫痫伴抑郁和睡眠障碍干预原则

痴呆伴抑郁和睡眠障碍的干预：先要排除或治疗导致可能抑郁和睡眠障碍的原因；开始治疗时应首先考虑非药物干预方法；治疗应选择不良反应小的药物，小剂量开始，缓慢增加剂量，随时观察药物的不良反应，尽量维持最低有效治疗剂量；定期评估药物疗效及身体健康状况，适时调整药物治疗方案，避免不适当的长期用药。

癫痫伴抑郁睡眠障碍的干预：控制癫痫发作，改善抑郁症状，改善睡眠质量。

（二）药物的选择及安全使用

1. 神经系统疾病伴发抑郁和睡眠障碍的主要推荐药物：（1）抗抑郁药物：SSRI类药物、SNRI类药物、NaSSA类药物、褪黑素受体激动剂、TCA类等；（2）睡眠障碍药物治疗：褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂、苯二氮卓类药物、抗抑郁药物。

2. 神经系统疾病伴发抑郁睡眠障碍药物治疗需注意问题：（1）先选择非药物治疗；（2）注意药物的不良反应，选择对抑郁或睡眠障碍影响小的药物；（3）慎用影响胆碱能神经系统的抗抑郁药物，避免加重认知功能障碍；（4）注意药物的相互作用。

3. 神经系统疾病伴发抑郁睡眠障碍非药物治疗:（1）抑郁：rTMS、活动训练、照料者教育；EDS：高压氧治疗、康复训练；（2）RBD：优化卧室环境，减少伤害风险，治疗同时存在的其他类型睡眠障碍；（3）CRSWD：光疗、声疗、运动功能训练、疼痛刺激。

排版：游春

初审：孙雪婷

复审：万承群

终审：蔡志友

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重庆市人民医院神经内科

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