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本报告翻译总结自BCG《How rehabilitation and compensation agenciesare using value based care》，报告主要探讨了全球范围内的康复和赔偿机构如何通过采用基于价值的护理方法来应对医疗费用的增长，报告强调，通过转向基于价值的成本和结果管理方法，康复和赔偿机构可以在医疗费用和其他持续挑战面前管理成本并改善结果。在全球范围内，由于医疗费用的增长速度持续超过经济增长速度，为事故和伤害受害者提供护理的康复和赔偿机构正面临着越来越大的压力。与此同时，由于劳动力老龄化和心理伤害发生率的增加，康复期延长，赔偿成本也在增加。为了应对这些压力，全球领先的康复和赔偿机构开始采用基于价值的成本和结果管理方法，而不是简单地报销医疗和误工费用，而是通过积极管理客户从申请到治疗再到康复的端到端康复旅程，努力实现客户结果与成本的最大化。正在实施基于价值的成本和结果管理的康复和赔偿机构通常采用四种关键方法：![]()
从历史上看，费用和结果往往是按护理过程中的各个步骤进行分类管理的。例如，手术费用和结果通常与康复费用和重返工作岗位服务分开管理。通过转向对不同客户旅程的端到端衡量和分析，康复和赔偿机构可以评估成本和结果差异的驱动因素。这样，机构就能了解不同伤害类型（如重复性劳损、四肢骨折、脑震荡）和不同客户群体（如年轻的久坐工作者与年长的体力劳动者）的总成本和结果的驱动因素。这些洞察可以为决策提供依据，从而将工作重点放在重新谈判单位成本、管理服务提供者的差异或改善整个过程的内部管理（如批准服务、延长支持、转入更深入的管理）上。康复和赔偿机构常常认为自己是在大型医疗服务市场中的价格接受者。然而，实际情况往往更为微妙，许多赔偿机构在特定的护理领域扮演着重要角色，构成了一些提供者收入的一个显著部分。此外，其他个人服务市场（例如，个人护理服务、家庭改造和交通服务）已经被在线市场平台彻底打乱，但赔偿机构继续使用专家小组安排来采购这些服务，这通常需要高昂的成本来安排具体的工作订单。许多机构现在开始尝试新的合同和委托形式，以重塑服务交付市场并增加对结果的关注。BCG与一个机构合作，发展其战略性委托能力，首先测试两个不同的市场以寻找创造价值的机会。在第一个市场中强调了通过提供长期合同来降低单位成本的潜力，这些合同涵盖了本地市场的全部或大部分业务量。虽然我们的客户并不是市场上最大的单一支付者，但整合他们的业务量将带来显著的使用效益，多年期的保证将降低提供者的风险，允许进一步投资于能力提升。在第二个市场中发现通过整合采购可以释放价值，方法是利用对改善护理模式的承诺——专注于更好的手术资格标准筛查、在需要时更快地获得手术机会，以及更加关注手术后的结果。这种方法强调了一个关键的洞察：通过深入理解市场结构，机构可以针对他们的战略性委托，以在整个系统中传递价值。基于价值的方法依赖于连接客户旅程中的数据的能力。这种以客户为中心的视角允许机构理解治疗管理的变化如何对应于结果的变化。现代数据和分析平台使这种分析成为可能，并支持跨客户和提供者的变化跟踪，支持识别更严格定义治疗路径和要求的机会。与提供者分享关于索赔处理时间、手术时间、再入院率、返回工作的时间和再次受伤率等指标的数据，有助于推动持续改进。通过组织数据流并将可用数据整合到索赔管理决策中，机构可以在识别到不合理的变化时进行干预。治疗审批对提供者和客户来说可能是一个耗时且令人沮丧的过程。但是，管理不善的审批流程可能导致不恰当的审批，以及那些证据或益处有限的治疗模型的泛滥。一个用户友好的数字旅程平台连接了客户和提供者，以简化索赔管理并改善结果。它帮助赔偿机构捕获一致的成本和结果数据，这些数据可以帮助他们更深入地了解客户需求并做出动态响应。它允许赔偿机构改善资源分配，并在整个治疗和康复过程中为客户提供实时支持。虽然前进的道路是明确的，但挑战往往在于执行。改造康复和赔偿机构需要取得微妙的平衡--既要取得立竿见影的效果，又要建立可持续的长期框架。传统的流程和系统往往会使这项工作复杂化，而机构也很容易陷入追求“完美设计”的陷阱，从而牺牲了实际的、短期的成果。为了克服这些挑战，报告建议采取四个切实可行的步骤，以实现快速、可持续的成果：从现有的数据和洞察入手，即使需要花费大量精力来创建一次性数据集，也在所不惜。然后将其与定性研究相结合，绘制出客户从诊断到康复的全过程。通过识别关键的互动和接触点，企业可以做出明智的权衡，从而降低长期成本。对于一个客户来说，将某项手术的单位成本降低到基准水平所能节省的潜在成本，与减少返工时间差异所能产生的潜在影响相比相形见绌，而返工时间差异所产生的成本占终端到终端成本的50%以上。授权由一线理赔经理、采购人员、医疗服务提供者参与领导和临床顾问组成的综合团队，使其有自主权和资源在特定的细分市场中进行端到端的成本和结果改进试验。通过让一线团队参与解决方案的设计和测试，机构可以发现数据集中并不明显的低效率问题，例如重复转诊或信息冲突，这些问题会影响决策的准确性和成本。康复和赔偿组织常常出于对采购过程中廉洁性的担忧而限制了他们的市场情报收集的有效性。机构应该与他们的廉洁性顾问合作，找到更深入地与提供者接触的方法，以了解如何更好地实现他们目标的观点。一个有效的方法是在向市场提出具体要求或规格之前，使用信息请求（RFI）来收集洞察和选项。与各种提供者进行接触而不是仅通过行业高峰机构工作是很重要的，因为这允许机构利用每个行业内观点和抱负的多样性。根据经验，与外部合作伙伴合作的机构能够取得更快、更持久的成果，同时使其团队具备独立应对未来挑战所需的技能。这种合作模式使各机构能够推动自身的成功，并满怀信心地迎接不断变化的挑战。面对不断增长的医疗成本和其他持续的挑战，以价值为基础的成本和结果管理方法正在帮助康复和赔偿机构管理成本并改善成果。与经验丰富的顾问合作还可以加速变革并建立降低成本和改善结果的长期能力。![]()
Ref: BCG: How rehabilitation and compensation agenciesare using value based care
