守护生命“腺”
前列腺PSMA PET/CT检查显神通
2022年中国恶性肿瘤疾病负担数据近日经权威发布。男性前十位恶性肿瘤排行当中，前列腺癌发病率位于第6位（18.61/10万），死亡率位于第7位（6.59/10万），均居男性泌尿系统恶性肿瘤之首[1]。
图1 中国男性前十位恶性肿瘤发病率
图2 中国男性前十位恶性肿瘤死亡率
由于人口基数、检测成本、患者意愿等多种因素，导致我国前列腺癌患者早期筛查率偏低，许多前列腺癌患者在确诊时已处于中晚期，此时较为迅速的进展易使得患者病情缺乏准确的判断。因此，精准诊断前列腺癌并进行合理的分期，不仅是临床迫在眉睫的需求，更有助于为患者朋友们更早、更快、更精确的制定个性化的治疗方案。近年来，PSMA PET/CT在前列腺癌诊疗方面的应用突飞猛进，成为了核医学科在前列腺癌诊断中的新武器。
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什么是PSMA？
PSMA全称为前列腺特异性膜抗原（Prostate specific membrane antigen），是存在于前列腺腺上皮细胞膜的固有膜蛋白，在正常前列腺组织表达较低，但在前列腺癌细胞的表达增加 100～1000 倍，尤其在晚期和去势抵抗性前列腺癌（CRPC）表达进一步增加。由此可见，PSMA相当于前列腺癌细胞的一个“特征性标签”，可以让本来隐藏在体内的前列腺癌细胞“脱颖而出”。
图3
图4
图3 PSMA分子模式图
图4 ⭐为正常前列腺上皮细胞，☀为前列腺癌细胞（高表达PSMA）
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什么是 PSMA PET/CT?
肿瘤的治疗取决于临床分期，目前前列腺癌临床分期常用的传统影像学手段如CT/MR等，均主要通过解剖形态结构是否异常来做出诊断，当病变比较小或者不典型时，往往会造成漏诊或误诊。
PET/CT显像同时兼顾解剖成像（CT）和功能成像（PET），更能直观地显示肿瘤负荷以及代谢活性，本质上是评价了肿瘤的生物学行为，因此诊断上会更加精准。而PSMA PET/CT显像实际上是一种靶向显像，用放射性核素（68Ga或18F）标记PSMA配体后，再经过静脉注射进入人体，经过代谢分布于病灶，通过PET/CT扫描仪，就能完成显像。借助PSMA的引导功能，可将放射性核素更精准的聚集在前列腺癌细胞并得到显示。
大量的研究表明，与做过CT/MR甚至部分做过18F-FDG PET/CT检查的患者相比，PSMA PET/CT检测前列腺癌病灶效率更优，且能发现更多病灶。基于其高检出率，PSMA PET/CT已被欧洲泌尿外科协会（EAU）指南推荐为生化复发患者的首选检查[2]。
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PSMA PET/CT扫描适应人群
根据以往研究及指南推荐，PSMA PET/CT目前的主流应用是经过根治性治疗（根治性手术或根治性放疗）后生化复发患者的检测。所谓生化复发是指经过根治性治疗后PSA上升且大于0.2ng/ml（根治性放疗患者阈值为2ng/ml）。
病例展示
67岁男性患者，前列腺癌根治术后1月，PSA0.208ng/ml（生化复发），在我科行PSMA显像检测到膀胱颈复发及多发盆腔淋巴结转移。
图5 箭头所指为膀胱颈复发病灶
图6 箭头所指为盆腔淋巴结转移病灶
图7 箭头所指为盆腔淋巴结转移病灶
另外，也有其他的一些临床应用指征也在慢慢拓宽。例如：
●对于中高危的初诊前列腺患者，可以进行检测明确淋巴结转移与远处转移的情况，精准肿瘤分期；
●在前列腺穿刺方面，可以通过确定生物活性靶区来指导靶向穿刺，提高穿刺检出率；
●在疗效评价方面，可以更加精准反映肿瘤活性的变化，预测早期疗效；
●在核素治疗前列腺癌方面，可以指导177Lu-PSMA治疗等等。
另外，当传统影像学结果与临床观察（如PSA，病理Gleason评分，患者症状等）不符合时，也建议行PSMA PET/CT检查进一步对比明确。当然，也要客观指出PSMA PET/CT不是万能的，也会有一些假阳性（其他新生血管丰富的实体瘤或良性病变也可以高表达PSMA）和假阴性（肿瘤径线过小低于PET分辨率）的情况，因此，一定要结合患者的临床情况综合判断。近年，随着PET/MR扫描仪的面世，PSMA PET/MR也逐渐应用于临床，相比于PET/CT，PET/MR软组织分辨率更高，可将更精细的人体解剖与PET图像融合，结合PSMA的显像优势，可更好的 帮助前列腺癌患者明确肿瘤分期和指导治疗方案。
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PSMA PET/CT检查流程及注意
事项
1、 由临床医生开具申请单，到核医学科服务台进行预约。
2、 检查当天不用空腹，可正常饮食喝水/服用药物（如需要），穿着舒适保暖衣物。
3、 检查前认真听讲护士宣教，常规喝水500-600ml。
4、 注射显像剂后在候诊室休息等候1-1.5小时上机检查，时间约20分钟左右，显像结束后在候诊室等候，听到广播通知才可离开。
5、 检查结束后大量喝水排尿，加速体内显像剂排泄，24小时内避免近距离接触孕妇、小孩。
6、 检查报告于第三个工作日上午查看手机APP或到服务台领取。
我科于2017年开始首例PSMA PET/CT 检查，至今已累计检查730余人次，积累了及其丰富的诊断经验，为泌尿外科医生决定治疗方案提供了重要的帮助。总体而言，以PSMA为探针的PET成像已获得越来越多的关注，未来核医学科在前列腺癌诊治方面将发挥更大的作用。
参考文献：
1、Han B, Zheng R, Zeng H, et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 2024;4(1):page. DOI: 10.1016/j.jncc.2024.01.006.
2、CORNFORD P, VAN DEN BERGH R C N, BRIERS E, et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG guidelines on prostate cancer. part Ⅱ-2020 update: treatment of relapsing and metastatic prostate cancer［J］. Eur Urol, 2021, 79(2): 263-282.
图文/郑容亮
编辑/贾进
审核/张旭/梁丽萍
审核发布/樊卫
