临床使用经验分享 | 联影 uPMR 790在鼻咽癌诊疗中的应用

文摘   2023-02-15 09:00  

鼻咽癌是我国华南地区高发恶性肿瘤之一,其病理类型大部分为未分化型非角化性癌,对放疗和化疗均敏感,准确的分期和恰当的治疗方案对鼻咽癌的预后具有极大影响[1], [2]。影像学检查是鼻咽癌诊断和分期的主要手段,其中,磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)以及以18F-FDG作为显像剂的正电子发射计算机断层扫描(Positron Emission Tomography/computer tomography, PET/CT)是最常用的两种方法,两者对于鼻咽癌的敏感性、特异性与内镜及活检相似[3],[4]。PET/CT和MRI各有优缺点:

由于CT的软组织分辨率不如MRI,同时因为受到PET部分容积效应的影响,PET/CT往往会高估原发灶的大小及侵犯范围[5],[6] ;但PET/CT对淋巴结转移(N分期)和远处转移(T分期)的评估更为准确[6],[7];此外,相比于MRI,PET/CT对于残留病灶和复发病灶的检测更为敏感和准确[8]

在临床工作中,MRI和PET/CT在鼻咽癌的诊断、分期和疾病监控中相互补充,目前尚不推荐用其中一种检查完全取代另一种。

近年来,PET/MR(Positron Emission Tomography/Magnetic Resonance)融合成像在肿瘤成像领域展现出了潜在的优势:它可以同时实现PET的代谢显像以及MRI的多参数成像和功能性成像,为肿瘤诊断提供更全面的信息,同时,PET/MR对人体的辐射伤害远小于PET/CT[9], [10]PET/MR同样有可能在鼻咽癌的诊断和疾病监测中具有优势。


在诊断方面,PET/MR对于鼻咽癌原发肿瘤的显示及淋巴结转移的检测明显优于PET/CT[11], [12]


通过综合考虑FDG摄取及MR功能成像信息,医生可以更准确地界定肿瘤范围、识别病灶的细微特征;同时,相比于PET/CT,PET/MR可以更准确地显示鼻咽癌周边侵犯,尤其是颅内侵犯;此外,在检测远处转移灶方面,全身PET/MR与PET/CT的敏感性相似,但前者的阳性预测值更高[12]。PET/MR在检测治疗后患者鼻咽癌局部复发或远处转移时,也具有很高的准确率[13]。相关的影像组学研究发现鼻咽癌原发病灶在PET/MR中的代谢参数与放射学特征存在相关性[14],这提示我们如果综合考虑PET代谢参数及MR特征参数,有可能为鼻咽癌的诊治提供更多的影像学及生物学信息,指导个体化精准治疗。

在治疗方面,有研究发现相比于传统的CT引导下的调强放射治疗(intensity-modulated radiation therapy, IMRT),PET/CT引导下IMRT可以显著提高患者的生存获益——包括局部无治疗失败生存率(local failure-free survival)、无远处转移生存率(distant metastasis-free survival)、无病生存率(disease free survival)及总生存率(overall survival)等等[15]。但也有研究提出对于接受放疗的鼻咽癌患者,基于MRI建立放疗靶区比基于PET/CT建立的放疗靶区更有优势,前者将使患者获得更长的局部无复发生存期(Local recurrence-free survival)[16]。那么,假如基于PET/MR进行IMRT,这个同时融合了PET与MR的优点的影像学检查是否能给患者带来更大的获益呢?这个假设有待未来的临床研究进一步证实。

案例分析

中山大学肿瘤防治中心核医学科自2020年投入临床使用,已完成400余例鼻咽癌患者PET/MR检查。在这里,我们将给大家分享两例通过联影 PET/MR辅助提高鼻咽癌诊断和分期准确性的案例。

案例一:45岁男性鼻咽癌患者,行PET/MR检查,轴位及矢状位MR提示右侧海绵窦下(颈内动脉C4段起始部后方)见一小片状异常信号灶,T1WI程等信号,T2压脂呈稍高信号,增强扫描可见强化(图1a-c, 1g-h);冠状位MR对该异常信号灶显示欠清(图1i-j)。由于该异常信号灶范围较小、部分层面显示欠清,且与邻近组织的信号及强化方式相似,故根据MR仅考虑为“可疑侵犯右侧海绵窦”。进一步结合PET图像,上述异常信号灶摄取FDG明显增高,信号异常与代谢异常部位相符,基本可以诊断右侧海绵窦受侵(图1d-f, 1k-n)。
图1. PET/MR提示鼻咽病灶侵犯右侧海绵窦。a. 轴位T1加权序列;b. 轴位T2压脂序列;c. 轴位T1增强序列;d. 轴位PET断层图像;e. 轴位T1增强与PET的融合图像;f. PET最大密度投影图像;g. 矢状位T1加权序列;h. 矢状位T1增强序列;i. 冠状位T1加权序列;j. 冠状位T1增强序列;k.矢状位PET断层图像;l. 矢状位T1增强与PET的融合图像;m.冠状位PET断层图像;n. 冠状位T1增强与PET的融合图像。
案例二:52岁男性鼻咽癌患者,行PET/CT+PET/MR检查(注射18F-FDG 60min后先行PET/CT检查,后行PET/MR检查,2次检查间隔不超过10分钟)。PET/CT检查示C2椎体见一代谢增高灶,但相应层面CT所示C2椎体未见明确破坏征象,考虑可疑骨转移(图2a-d)。MR示C2椎体小片异常信号灶,T1WI呈稍低信号,T2WI信号较邻近骨质减低,增强扫描强化不明显(图2e-g, 2i-j),由于该异常信号灶的信号改变和强化不典型,仅根据MR尚不能明确诊断为骨转移瘤。进一步结合PET,MR所示骨质信号异常部位与PET所示FDG高摄取部位一致,在双重证据的辅助下,基本可以明确骨转移瘤的诊断(图2h, 2k)。该患者治疗后再次复查PET/CT,C2椎体局部见一致密结节影(图2l),符合鼻咽癌骨转移瘤治疗后改变,证实治疗前所见病灶确实为骨转移瘤。
图2. PET/MR提示C2椎体转移瘤。a-k均为治疗前图像。a. 轴位CT(骨窗);b. 轴位PET断层图像;c. PET/CT融合图像;d. PET最大密度投影图像;e.轴位T1加权序列;f. 轴位T2加权序列;g. 轴位T1增强序列;h. 轴位T1增强与PET的融合图像;i. 矢状位T1加权序列;j. 矢状位T1增强序列;k. 矢状位T1增强与PET的融合图像;l. 治疗后患者C2椎体层面的轴位CT图像。

结语

在医学诊疗水平日新月异的今天,人们对于疾病诊断的准确性和精细化程度要求越来越高,也开始越来越多地在追求根治疾病的同时、力求通过治疗方式精准化将治疗带来的副作用减少到最低。对于鼻咽癌而言,由于PET/MR既对软组织具有高分辨率,又能提供肿瘤代谢信息,还能综合多个MRI参数对病灶进行分析,该检查也许可以帮助临床医生进行更准确的诊断和分期、制定更合适的治疗方案、在治疗获益与副作用之间找到最佳平衡点。

参考文献

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[3]. King AD, Vlantis AC, Bhatia KS, et al. Primary nasopharyngeal carcinoma: diagnostic accuracy of MR imaging versus that of endoscopy and endoscopic biopsy. Radiology. 2011, 258: 531–537.


[4]. Chen YK, Su CT, Ding HJ, et al. Clinical usefulness of fused PET/CT compared with PET alone or CT alone in nasopharyngeal carcinoma patients. Anticancer Res. 2006, 26: 1471–1477.


[5]. Ng SH, Chan SC, Yen TC, et al. Staging of untreated nasopharyngeal carcinoma with PET/CT: comparison with conventional imaging work-up. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009, 36: 12–22.


[6]. King AD, Ma BB, Yau YY, et al. The impact of 18F-FDG PET/CT on assessment of nasopharyngeal carcinoma at diagnosis. Br J Radiol. 2008, 81: 291–229.


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[9]. Picchio M and Pampaloni MH. Current status and future perspectives of PET/MRI hybrid imaging. Clin Transl Imaging. 2017, 5: 79–81.


[10]. Riola-Parada C, García-Cañamaque L, Pérez-Dueñas V, et al. Simultaneous PET/MRI vs. PET/CT in oncology. A systematic review. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016, 35: 306–312.


[11]. Cheng Y, Bai L, Shang J, et al. Preliminary clinical results for PET/MR compared with PET/CT in patients with nasopharyngeal carcinoma. Oncol Rep. 2020,43:177–187.


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[13]. Piao Y, Cao C, Xu Y, et al. Detection and staging of recurrent or metastatic nasopharyngeal carcinoma in the era of FDG PET/MR. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2022,279:353-359.


[14]. Feng Q, Liang J, Wang L, et al. Radiomics Analysis and Correlation with Metabolic Parameters in Nasopharyngeal Carcinoma Based on PET/MR Imaging. Front Oncol. 2020,10:1619.


[15]. Liu F, Xi XP, Wang H, et al. PET/CT-guided dose-painting versus CT-based intensity modulated radiation therapy in locoregional advanced nasopharyngeal carcinoma. Radiat Oncol. 2017,12:15.


[16]. Gundog M, Basaran H, Dogan S, et al. MR-guided simulation is superior than FDG/PET-guided simulation for local control in nasopharyngeal cancer patients treated with intensity-modulated radiotherapy. Asia Pac J Clin Oncol. 2021 ,17:43-51.

作者简介

李映荷

中山大学肿瘤防治中心核医学科

临床博士后

2011年至2019年就读于北京协和医学院临床八年制。

主要研究方向为放射性核素在肿瘤诊治中的应用、肿瘤分子靶向成像等。主持国自然科学基金青年项目1项,以第一作者或共同第一作者在 European Journal of Nuclear Medicine and Molecular imaging 等杂志发表文章5篇。


周超

主管技师
中山大学肿瘤防治中心核医学科


广东省医学会核医学分会第十二届委员会技术学组成员。

第三届中华医学会核医学分会全国十佳新锐技师。


樊卫

医学博士

主任医师

中山大学肿瘤学专业博士生导师

中山大学附属肿瘤医院核医学科主任


任中国抗癌协会肿瘤核医学专业委员会第二届主委、中华医学会核医学分会委员兼肿瘤学组副组长、中华医学会肿瘤学分会淋巴瘤学组委员、中国核学会核医学分会常务理事。


任广东省医学会核医学分会副主任委员、广东省核医学质控中心主任、广东省医院协会影像中心管理委员会副主任委员等职,同时兼任中华核医学与分子影像杂志编委、肿瘤影像学杂志主编等。


樊卫主任医师一直从事肿瘤的临床核素分子影像学诊断和核素靶向内照射治疗工作,擅长肿瘤的PET和SPECT诊断和甲状腺癌、淋巴瘤、前列腺癌及血管瘤的核素内照射治疗;承担和参与十余项国家自然科学基金和省自然科学基金等科研项目。主要研究方向:⑴肿瘤的核素靶向治疗(放射免疫、放射受体和基因放射治疗)及核素剂量学研究;⑵肿瘤PET及SPECT诊断。发表相关论文七十余篇。参与编写教育部规划全国高等医学院校教材《PET/CT诊断学》(副主编)、《核医学》(英文版.副主编)《核医学教程》(编委)、《临床肿瘤学》(编委);参与编写学术专著八部。

本文转自公众号:Meta MI

中山大学肿瘤防治中心核医学
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