患者女，22岁，近8个月来每天出现7-8次水样腹泻，并伴有体重减轻25公斤。当时患者的BMI为12.11 kg/m2。虽然患者正在禁食，但腹泻并未好转。在当地医院，结肠镜检查结果如下：回肠末端（图A）、右结肠（图B）、横结肠（图C）、左结肠（图D）、直肠（图E）。回肠末端和直肠多发溃疡，其余部分正常。
尽管患者接受了各种治疗，包括氨苄西林钠舒巴坦钠治疗、抑酸治疗和电解质平衡维持，但症状均未得到缓解。此外，尽管之前使用万古霉素短暂缓解了患者的腹泻，但症状很快复发。随着病情恶化，患者每天排便10余次，平均每日排便量3000-5000 ml，最高达10000 ml。患者自幼口腔溃疡频发，对左氧氟沙星和脂溶性维生素过敏，有输血史，贫血20余年。无遗传性疾病家族史。入院时，患者生命体征稳定，但整体营养状况较差，出现消瘦，表现出典型的慢性病特征。当患者被送往本院时，因病情太重无法再行结肠镜检查。患者心肺检查无异常，体温36.3°C。
体格检查：患者腹部平坦，无压痛、反跳痛或肌张力。下肢无水肿，肠鸣音正常。实验室检查：白细胞17.62×109/L，中性粒细胞80.3%，血小板493×109/L，血红蛋白96 g/L，白蛋白28.2 g/L，超敏CRP 24.8 mg/L，降钙素原0.143 ng/ml，白细胞介素-6 103.2 pg/ml，红细胞沉降率21 mm/h。粪便培养检出少量热带念珠菌，经氟康唑治疗后排便增多，导致停药。病毒、细菌和真菌血培养均呈阴性。痰涂片、结核分枝杆菌DNA和T-spot.TB检测均呈阴性。药敏培养、术前感染检查和自身抗体检查均正常。
在放置鼻空肠管时，通过内镜观察到十二指肠空肠曲黏膜光滑，有萎缩绒毛，但未见突出或凹陷病变。食管或胃部未见异常。小肠黏膜病理：中度至重度绒毛萎缩，伴杯状细胞、潘氏细胞，固有层内广泛浆细胞浸润，局部化脓性炎症伴肉芽肿（图F）。CD3和CD8免疫组化染色未显示上皮内淋巴细胞增加。空肠液培养显示大量大肠杆菌、粪肠球菌和肺炎克雷伯菌，但三者均为正常肠道菌群，目前尚不能证实与患者腹泻有关。
应该如何诊断？
难治性腹泻伴体重减轻可由多种原因引起，包括克罗恩病、白塞病、肿瘤、肠结核和感染性肠炎。在本病例中，患者自幼口腔溃疡频发，这与克罗恩病和白塞病的临床表现一致。然而，结肠镜检查未发现克罗恩病特有的纵向溃疡或鹅卵石样外观特征，患者也缺乏白塞病的典型症状，如生殖器溃疡、眼部炎症、皮肤病变或过敏反应。此外，实验室检查和影像学报告并未发现实体瘤的迹象，与结核病有关的检查均为阴性，因此排除肿瘤和肠结核。
结合患者症状（水样便和体重减轻）和内镜检查结果（小肠中至重度绒毛萎缩），高度怀疑为感染性腹泻。行电子显微镜检查，但仍不能准确确定病原体的类型。经多学科团队讨论，决定采用下一代测序（NGS）技术进行精准病原体鉴定。NGS检测显示存在嗜麦芽窄食单胞菌（S. maltophilia）（表1）。该患者最终被诊断为由S. maltophilia引起的罕见感染性肠炎。
S. maltophilia是一种非发酵革兰氏阴性杆菌，具有条件致病性，广泛存在于自然环境中，对人类健康构成全球性威胁。最初，这种细菌主要是从环境样本中分离出来的，但在过去的几十年里，它已被认为是免疫功能低下患者的机会性病原体。根据《CHINET中国细菌耐药监测结果（2021年1-12月）》报告，S. maltophilia目前是中国非发酵菌中第三大流行病原体，且其在临床样本中的检出率持续上升。S. maltophilia可引起多种严重感染，包括呼吸道感染、菌血症、心内膜炎、胃肠道感染、肝脏感染、尿路感染、中枢神经和脊柱感染、眼部感染、软组织和骨骼感染以及与医疗植入物相关的感染。尽管如此，S. maltophilia引起的感染性肠炎极为罕见，相关研究也非常有限。
由S. maltophilia引起的感染性肠炎是一种需要谨慎处理的临床病症，主要是由于S. maltophilia对许多常用抗生素具有高耐药性，世界卫生组织将其归类为一种重要的革兰氏阴性、多重耐药病原体。美国传染病学会建议针对对S. maltophilia耐药的感染采取适当的治疗方案。甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（TMP-SMX）被推荐作为轻度感染的一线治疗方案。对于中重度感染，建议采用三种治疗策略：首先，TMP-SMX联合米诺环素作为首选的双重治疗方案；其次，如果单独使用TMP-SMX无效，则考虑添加第二种药物，如米诺环素、替加环素或左氧氟沙星；最后，对于其他药物不耐受或无效的病例，建议使用头孢他啶、美罗培南和氨曲南联合治疗。这种综合治疗策略有助于改善治疗结果并减轻耐药性带来的挑战。
参考文献：Fan Z, Shi Y, Liang J, The Mysterious Cause of Refractory Diarrhea and Weight Loss in a Young Woman, Gastroenterology (2024), doi: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2024.07.003.
