文 |俞燕
编 |吴戈
出品 |喻观财经
千年古都，青门紫陌，深秋霜落。
一缕秋日的阳光，穿过窗户，洒在床头。贾伯静静地躺在床上。
他的老伴坐在旁边的床上，笑眯眯地看着穿着工作服的护工阿姨，给贾伯一下一下地按摩胳膊。
自从十多年前他不幸患上脑梗，便失去自主行为和语言能力，卧床不起便成为他的常态。每天，老伴都要在女儿的帮助下，给他按摩、翻身、喂饭，以及解决卫生问题。对于已年过七旬的老伴来说，这些是非常繁重的体力活。
不过，从三年前开始，贾家母女就从繁重的护理工作中解脱出来了，由专业的照护人员上门服务。减轻的，不仅是她们的体力，还有经济压力。
这一切得益于贾家在三年前参加的开封市长期护理保险（Long-term Care Insurance，简称LTCI，下称“长护险”）。
所谓长护险，是指为长期失能人员的基本生活照料和与之密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度，是继养老、医疗、工伤、失业、生育五大保险之外的社保“第六险”。
2013年，我国开始探索建立长护险制度。2016年6月，人力资源和社会保障部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，开启首批国家级长护险试点工作。2020年9月，国家医保局和财政部联合公布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，扩大试点范围。
贾伯一家生活的开封市，成为长护险新增试点城市，且是河南省唯一的试点城市。2021年1月，开封市开始启动长护险试点。
开封古称汴州（汴梁、汴京），是八朝古都，也是中国历史上第一个百万人口城市。早在宋代，开封便建立了恤养和医疗救助制度。千年后的开封人口已近五百万，随着社会的不断发展，老龄化趋势严峻，60岁人口占比高于全国和河南全省平均水平，长护险成为开封守护老年群体的重要制度安排。
经过三年的试点，开封市初步形成了“契合市情、多元筹资、规范认定、待遇合理、社商合作”的长期护理保险制度体系，成为受到中央深改办关注的专题项目。
开封市医保局相关负责人表示，作为中部欠发达城市，开封的长护险试点，具有一定的标杆意义，并对河南全省开展长护险提供了可复制的样本。
据了解，国家医保局正在着手从国家层面对长护险进行整体制度设计，关乎广大失能群体的长护险将迎来顶层设计。开封试点的成功，无疑为广大欠发达地区推行长护险，提供了可资借鉴的经验。
古都新策，补充医养服务短板
随着我国整体生育水平下降和家庭结构日趋小型化，传统的家庭内部代际照护的模式已难以为继，尤其是“一人失能，全家失衡”的风险，会给家庭带来经济、护理精力与心理的三重负担。
为了减轻失能家庭经济负担、提升失能人员生活质量，长护险作为社保管理创新模式的新型制度安排，在2016年落地试点。
开封是老工业基地，469.4万人常住人口中，城镇职工和城乡居民参保人员中60岁以上人员占比，已超过了河南全省乃至全国的平均水平，养老形势异常严峻。
开封市医保局局长苏德超表示，长护险的实施，可以有效补充医疗保障和社会养老服务的短板。特别是一些慢性病和身体机能退化的老年人，从住院治疗转变为选择长期护理服务，能够有效节约医疗资源，减少医保基金支出，对优化配置养老护理服务资源，有效缓解医保基金压力发挥了重要作用。
2019年9月，开封市积极申请长期护理保险试点城市。在申请试点的过程中，中国人保集团旗下的人民保险健康保险公司（下称“人保健康”）开封中心支公司，针对开封市开展长期护理险制度进行市场调研积极参与，并撰写了开封长期护理保险制度的可行性分析报告。
2020年9月，开封市进入第二批长护险试点城市名单，并自2021年1月1日起，全面启动长期护理保险试点工作。
在前期试点以及职工长护险基金运行情况的基础上，经过对居民参保人口、重度失能人口规模、参保人口待遇支出成本等开展居民长护险关键参数进行了科学预测。
2022年5月23日，开封市政府、开封市医疗保障局发布了《开封市关于将城乡居民纳入长期护理保险制度覆盖范围的通知》，决定将长护险从城镇职工扩展到参加了基本医疗保险的城乡居民，成功实现扩面。
启动运行过程中，开封医保局出台了《开封市长期护理保险制度试行办法》，并制定了长护险失能评估、护理服务管理、定点护理服务机构管理和护理服务质量规范等19项长护险政策文件，搭建了完备的长护险制度运行框架。
筹资决定着这一制度能否持续健康发展。作为“第六险”，长护险的一大特征便是实现互助共济。而互助共济的筹资方式，原则上意味着责任共担、风险共担，具有普惠金融特性。
开封长期护理保险的筹资水平，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定。并将根据经济社会发展和基金运行情况，医保部门会同财政部门对基金筹集方式、筹资标准和待遇水平进行动态调整。
据介绍，开封医保局根据精算筹资标准，在不增加企业和个人负担的基础上，通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户，建立个人、单位、政府三方共担的筹资机制。比如，职工每人全年共筹资120元，其中每月个人账户划转5元、统筹基金划转5元（对于困难企业职工，财政给予每人每年60元的补助），城乡居民则每人每年共筹资40元，其中个人缴费10元、统筹基金20元、财政补助10元。
开封长护险目前尚处在起步阶段，照护的需求还没有完全释放。据了解，开封医保局在筹资待遇精算准确把握，在制度运行中着重抓好了“失能评估”和“稽核考核”。
开封医保局的数据显示，自试点以来，开封辖内的四县五区已近2万人享受到长护险服务，减少了2万个家庭的负担。累计支付长护险待遇1.55亿元，有效减轻了失能人员家庭长期护理生活压力及经济负担。
据了解，根据国家医保局的规划，长护险下一步将在全国铺开。
精准评估，失能照护准确定位
失能风险覆盖是长护险的另一个重要特征，这意味着长护险主要落实的是失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理服务等。
据了解，开封市长护险目前主要覆盖重度失能人群，年龄从46岁到95岁，以七八十岁为主。
其中，失能人群的照护服务是长护险的重要组成部分。而失能等级的评估标准，是长护险待遇享受和基金支付的重要依据。
2021年7月，国家医保局出台的《长期护理失能等级评估标准（试行）》，将失能等级划分为0—5级，使长期失能人员的评估指标、评估实施和评估结果有据可依、有规可循。
开封市开办长护险试点后，为规范开封市长期护理保险失能评估工作，由医保、民政、卫健、人社、残联为成员单位组成了“长护险失能评定委员会”，负责制定失能等级评估技术标准，确定失能等级评估工作流程，出具失能等级评定结论，监督失能等级评估等工作，保证了评估流程的科学性及评估结果的权威性。
根据《长期护理失能等级评估标准（试行）》，开封市制定了《开封市长期护理保险失能评估管理办法》和《失能评估操作规范》等文件，分批组织失能评估专家进行业务培训，保证了失能评估操作的一致性和客观性。
据了解，评估专家进行现场评估后，将失能信息记录上传系统，通过系统软件自动计算失能等级，防止可能出现的道德风险，保证了失能评估结果的客观准确，使真正的失能人员能够享受到长护险待遇，保障了长护基金的安全使用。
开封医保中心副主任王砚介绍，2023年以来开封市的职工和居民的申请长护险人数逐渐趋于稳定，年度重度失能率职工为0.55%，经过三年的运行已基本达到峰值，与测算值0.6%接近，证明职工基本完成全面覆盖；城乡居民为0.21%，因起步较晚，仍在持续增长中。
开封市长护险分为机构护理、居家上门护理和居家自主护理三种护理服务形式，根据护理形式的不同，精准确定支付标准。
职工、居民待遇标准各有不同。其中，职工的机构护理支付比例为65%，基金月支付限额为1900元/人；居家上门护理居民的机构护理、居家上门护理支付比例为75%，基金月支付限额为1500元/人；居家自主护理基金月支付限额为900元/人，其中支付参保人月限额为450元/人，支付护理服务机构月限额为450元/人。
居民的机构护理基金月支付限额则为1300元/人，居家上门护理基金月支付限额为1300元/人，居家自主护理基金月支付限额为540元/人，其中支付参保人月限额为270元/人，支付护理服务机构月限额为270元/人。
开封市长护险为重度失能人员提供的护理服务共包含3大类共43项，包括基本生活照料类32项、医疗护理类10项和服务设施类1项。
2021年开封启动长护险试点后，贾伯的女儿听说长护险开办后，便携带父亲的材料，递交了参保长护险的申请。在评估后，贾伯成为首批享受长护险待遇的人员。
“这很好地减轻我们家的护理费用的经济负担，我们很满意，真心感谢政府。”贾伯的老伴表示。
“对于失能人员的家庭来说，居家自主护理和专业护理机构提供的服务，两者的护理质量是不一样的，尤其是洗澡这个项目。由专业护理人员服务，可以让重度失能人员得到更科学、更专业、更周到的护理服务。”一家开封护理机构的负责人表示。
在开封艾禾老年人服务中心，因为脑溢血已卧床多年、失去自我活动能力和语言能力的时老太，静静地躺在床上，仿佛睡着了，脸色红润而饱满。她的老伴则握着她的手，在旁边静静地陪伴着。
时老太的老伴介绍，时老太已在这里住了多年，得到了照护人员悉心周到的照护，生命体征保持稳定，给家人带来了很大的慰藉。自从参保了长护险，原本全部自理的照护费用在一定程度上得到减轻，也让家人更安心。
据了解，该中心在2021年获得长护险资格，管理人员都是医护人员，都有丰富的护理经验。
艾禾老年人服务中心负责人赵嵩介绍，目前该中心有62位重度失能老人参保了长护险，享受32项照护服务，每月的照护费用在3000元左右，长护险在一定程度上解决了失能家庭的经济负担和照护压力。
赵嵩表示，对于重度失能人员，不仅需要提供身体照护，还要对有认知能力的半失能人员提供精神照护和情绪安抚，“这样才能让他们生活得有质量”。
经办合作，险企当好“守门人”
开封长护险体系中，还有一个重要环节是与商业保险公司等社会力量形成社商合作。
委托经办对长期护理保险的支持体现在多个方面，这种支持模式不仅提高了长护险的经办服务效能，还确保了保险制度的稳健运行和参保人员的权益。提升了经办服务效能、进一步加强基金管理、完善了监督体系、推动了长护险制度发展
据了解，大病保险等项目也多采用经办模式，商业保险公司与当地人社、医保等部门开展经办合作，积累了丰富的经办经验。
比如，人保健康开封中心支公司便在2017年独家承办了开封城乡居民大病保险项目，2021年与当地财险公司组成投标联合体，中标开封市职工大额医疗费用补助保险项目，探索出了一条开封产健融合发展的新路子。
2021年5月，原银保监会发布《关于规范保险公司参与长期护理保险制度试点服务的通知》，全面规范保险公司参与长期护理保险制度试点的经营服务行为。
2018年，率先试点长护险的青岛市，便明确提出要引入商业保险机构参与护理保险经办服务，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务。
有业内人士指出，长护险采用商业保险公司经办的模式，可以弥补了社保经办人员不足、管理手段落后的“短板”，是社保经办管理体制机制和政企合作的改革创新。
2024年9月30日，国家医疗保障局办公室发布《长期护理保险经办规程（试行）》，对长护险的经办业务进一步规范。其中提出，统筹地区医疗保障经办机构，可按照规定通过公开招标等方式，选择第三方机构等社会力量参与长期护理保险经办服务。长护险统筹地区暂不具备定点评估实施条件的，亦可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。
苏德超介绍，开封市通过公开招标、政府购买服务，引入社会力量，按照基本医保参保地划分片区开展长护险经办业务，将受理申请、组织评估、待遇支付、定点管理、质量监管等业务全面委托商保公司经办。
国家金融监管总局开封分局局长李南介绍，开封分局对于长护险的经办准入上，给予符合条件的保险公司充分的空间，允许其自主参与，按照市场化运作，但前提是要具备相应的服务能力。
长护险经办服务主体的增多，也对金融监管部门加强监管提出了更高的要求。李南介绍，在招标前，分局召集参与招标的保险公司开会，提出了不得不正当竞争等监管底线要求，同时鼓励保险公司发挥各自优势，探索差异化的服务和产品创新。
李南表示，开封市长护险经办服务是全链条经办，既要做基础保障工作，还要参与失能评估等工作，以及定点护理机构的管理和核查，以及制度和系统建设。对于监管部门来说，要做好日常监管，督促保险公司把好事办好。
人保健康开封中心支公司总经理周昌昊介绍，作为经办服务方，保险公司既要当好长护险的“敲门人”、又要当好长护险的“守门人”。
“参与经办服务的保险公司越多，就更要比拼服务。”周昌昊表示。
据介绍，在人保健康河南分公司提出的“政府主导、专业运作、保本微利、长期经营”宗旨之下，开封中心支公司积极与片区医疗保障部门进行全方位对接，建立了常态化交流沟通渠道，共同探索医保建制目标与发展理念，形成了政府主导、部门主管、经办机构监管、商业保险机构承办的经办服务体系。
自长护险经办服务开办以来，人保健康河南开封中心支公司各受理窗口共接待群众咨询7350余人次、接听咨询电话3945起，受理申请2805份，开展评估2916人，为重度失能人员2117人提供700余万元护理金。在服务监管方面，共计开展电话回访975次、上门调查103户，对定点护理服务机构检查105次。在政策宣传方面，组织宣传活动7场，累计发放各类宣传资料1.2万余份，接受现场咨询千余人次。
今年1月，人保健康开封长期护理保险案例，成功入选中央广播电视总台选出的“金融赋能高质量发展年度榜样”。
人保健康河南分公司负责人表示，商业健康保险肩负着满足社会成员超过法定医疗保障之上的医疗保障与健康提升需求的使命，是人民群众获得更好的健康服务的有效途径。作为专业健康险公司，人保健康一直坚持以人民为中心发展思想，认真落实人保集团卓越战略和“八项战略服务”，大力推进“健康工程”，逐步探索“保险保障+健康服务”的模式创新。
参与长护险经办服务，是商业保险公司在社区养老服务、医养结合、群众多层次医疗保障需求方面的有效探索和服务延伸。
开封市医保中心长护科科长贾银环表示，社会力量的参与，促进了长护险服务的网络化和信息化建设。“政府向商业保险公司购买服务，如何将服务有效地提供给参保群众，让老百姓满意，探索一直在路上。”
日益完善的开封样本，能否实现“可复制、可推广、可借鉴”，拭目以待。
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