病例资料
入院检查
术前颅脑MRI：右侧大脑半球硬膜下血肿，右侧大脑半球脑沟脑回变浅（箭头所示）；右侧大脑半球水肿，导致大脑中远端分支稀疏（圆圈位置）。另见大脑中动脉M1粥样硬化斑块形成（箭头所指）。
治疗经过
颅骨钻孔并冲洗后，自钻孔骨孔小心置入可视化内镜，镜下观察见蛛网膜下腔表面有血液分解物淡黄色沉积，蛛网膜下腔脑表小动脉血管扩张（上图）。
术中术后病情稳定，术后第二天，24小时硬膜下引流量为7ml，给予拔除硬膜下引流管，拔管顺利，拔管后复查CT。
拔管后，当日CT见血肿引流效果明显，脑组织受压解除，脑水肿减轻。
病情变化
术后第五天7:30及11:00，出现间断言语不清、左上肢麻木，左手活动不灵症状，短时间内可自行缓解。
诊断思路：
急行颅脑MRI平扫+弥散加权成像：左侧枕部、右额颞顶部硬膜下血肿好转，右侧大脑半球脑沟内高密度考虑蛛网膜下腔充血（出血）（箭头所指），颅脑MRA见大脑中动脉分支较前改善，远端血管显影（圆圈位置）。DWI 序列可见局限于脑皮层的异常高信号（圆圈位置）。
给予补液、改善循环药物治疗，患者当日症状未再次出现。
一波三折
术后第七天凌晨突发意识不清，四肢强直阵挛，给予抗癫痫药物治疗，患者癫痫发作后再次出现，右手无力、言语不清症状，给予复查颅脑CT较前无变化。
拨云见日
根据反复发作情况，考虑继发性癫痫，遂给予抗癫痫药物改善，肢体症状明显好转，建议给予脑电图检查（患者家属拒绝），至出院前癫痫有效控制，出院时肢体肌力正常。
血肿与癫痫之间的联系：
在慢性硬膜下血肿患者中，术后癫痫的发生可能与脑皮层充血及血肿的直接刺激相关。通过内镜观察可见，蛛网膜下脑皮层表面血管扩张明显，提示局部血流变化。血肿及其代谢产物（如血红蛋白及其降解产物）具有显著的致痫性，这些物质可刺激脑皮层，诱发癫痫发作。
Todd 麻痹的特征及影像表现：
Todd 麻痹，又称癫痫后麻痹，是由学者 Todd 命名的一种暂时性瘫痪状态，其特点如下：1. 常发生于部分性或全面性癫痫发作之后；2. 表现为迟缓性瘫痪，通常涉及单侧肢体或偏侧肢体无力，偶尔出现局部肌肉瘫痪、失语等症状；3. 感觉障碍较少见，主要与癫痫后局部脑部低灌注导致的缺血、缺氧相关。
癫痫发作后局部脑氧分压和血流量会持续降低，引发血管收缩，进一步加剧缺氧状态，从而出现 Todd 麻痹。磁共振成像（MRI）中的 DWI 序列可见皮层异常高信号，其分布多沿局部皮层脑回，与缺血性卒中的血管分布不符，部分病例还可见局部皮层肿胀。
临床提示及警示：
对于慢性硬膜下血肿术后的患者，尤其是老年人或既往有脑卒中病史的患者，术后出现单侧或偏侧肢体瘫痪，颅磁共振成像（MRI）及头颅CT影像检查亦排除了术区再出血或急性缺血性脑卒中事件，应警惕部分发作性癫痫后Todd麻痹，本病例最终由隐匿性的部分性癫痫发作，变为全面性癫痫发作，发作后肢体症状再次出现，更加证实了Todd麻痹的发生，因此通过规范化诊治与术后管理，可进一步优化患者的诊断及治疗。
专家简介
牟晓东 副主任医师
潍坊市第二人民医院神经外科副主任医师
从事神经外科工作 19 年，曾在首都医科大学天坛医院颅脑创伤中心、中国人民解放军总医院神经介入科进修学习
擅长颅脑创伤、脑出血手术治疗，神经重症等的临床诊疗
担任山东省疼痛医学会脑血管病专业委员会委员，潍坊市医学会神经外科专业委员会委员，潍坊市中西医结合会神经外科专业委员会委员，潍坊市中西医结合会神经介入专业委员会委员，潍坊市医学会脑血管病多学科联合委员会委员等学会任职
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