【中国声音】西南医院储卫华团队：建立硬脊膜囊肿新分型和精准手术策略

近期，陆军军医大学第一附属医院储卫华教授团队在脊柱外科Top期刊《The SPINE JOURNAL》发表题为《A novel subtype classification and corresponding surgical strategies for spinal dural cysts—a report of 104 cases》的研究论文。

第一作者：何光建，薛兴森

通讯作者：储卫华

作者单位：陆军军医大学第一附属医院

Guangjian He, BA, Xingsen Xue, MA, Xin Chen, BA, Xing Fang, BA, Hongyan Zhang, MA, Wanjiang Wu, MA, Jiantao Shi, MD, Rong Hu, MD, Jiangkai Lin, MD, Weihua Chu, MD

背　景

根据团队的临床经验和文献回顾，我们将所有与硬脊膜相关并与蛛网膜下腔相连的椎管内囊肿统称为硬脊膜囊肿（Spinal Dural Cyst, SDC）。参照Nabors的分类，将SDC分为不含神经根的1型和含神经根的2型。根据漏口形态，将1型SDC进一步分为裂隙型的1a型和孔径型的1b型。两种亚型的区分标准是漏口的短轴与长轴之比是否大于1:2。从漏口的脑脊液流量大小将2型SDC也分为两种亚型：2a型表现为低流量渗漏，而2b型表现为高流量泄漏。如果只有渗出液而没有渗漏的水滴，则表明是低流量渗漏。当有明显的水滴或水流时，则确定为高流量泄漏。总的来说，我们根据漏口的形状和脑脊液流量情况将SDC分为四种亚型（Fig.1）。

对于不同亚型的囊肿，我们制定了相对应的手术策略。1a型SDC裂隙型漏口采用直接细线缝合，而1b型孔径型漏口采用补片或自体组织修补缝合。2a型的低流量渗漏直接用自体脂肪和纤维蛋白胶进行封堵。对于高流量的2b型，先在漏口末端缝合一针或两针，使脑脊液流量降低到类似2a型的低水平，然后用脂肪和纤维蛋白胶封堵。

2015年1月至2021年12月，症状性SDCs患者在我院接受手术治疗。手术指征如下：①囊肿MR信号与脑脊液一致，无强化。②患者表现为局限性疼痛（NRS≥4）、神经根病或脊髓病等慢性症状和体征；③经加巴喷丁保守治疗和物理治疗至少1个月后，病情无明显改善。术后随访资料完整且超过6个月的患者纳入本研究。

比较术前和术后疼痛评分和神经功能缺损来评估预后。神经功能障碍包括感觉减退、消失、排便功能障碍和性功能障碍。在缺乏定量评分系统的情况下，我们定性地将结果分为四个级别：优秀、良好、不变和恶化。“优秀”必须满足以下三个标准：①疼痛完全缓解（术后NRS=0）；②神经功能缺损恢复（如果术前存在）；③患者对治疗结果表示满意。“良好”标准为：①疼痛明显缓解（术后NRS评分下降≥3）；②神经功能缺损改善；③患者认可从手术中获益。“无变化”是指手术后疼痛和神经功能缺损无明显改善或加重。“恶化”表示手术后症状恶化。

结　果

共有104例有症状的SDCs患者接受手术干预，随访6个月以上。其中男性34例，女性70例，平均年龄44.39岁。术前症状中位持续时间12.00个月，平均随访时间23.81个月。术中确认后12例为1a型，9例为1b型，46例为2a型，37例为2b型。各亚型的人口学信息、症状、囊肿位置汇总于表1。

术后1周，所有患者的症状均得到改善。末次随访时，患者达到“优秀”和“良好”等级的比例分别为46.15%和50.96%。随访期间1例患者症状复发，2例患者症状加重。术后症状复查未见新的神经损伤。主要并发症为皮下积液4例（3.84%），伤口感染5例（4.81%）。随访MR显示，囊肿完全溶解和明显体积缩小（最大直径缩小≥50%）分别为32.69%和65.38%。随访中有2例囊肿复发。结果详情见表2-3。

9例为孔穴状漏口。2例位于胸腰椎管，7例位于骶管。采用人工补片或自体囊壁组织修复孔穴状漏口（图3A, B）。1例患者在随访中出现症状复发。复查MR显示1例囊肿消失，8例囊肿明显缩小（图3C, D）。

37例2型SDCs确诊为高流量渗漏，进行了端口缝合，随后进行了封堵（图5A-C）。36例患者症状明显改善，1例患者无明显变化。随访MR显示7例（18.92%）囊肿消失，29例（78.38%）囊肿明显缩小（图5D, E）。

从发病机制上看，各种硬脊膜相关性的椎管内囊肿的发生都与硬脊膜发育不良有关。硬脊膜夹层是脑脊液通过硬脊膜内层缺损将两层硬膜分开的结果。因此，硬脊膜夹层无疑是一种硬脊膜囊肿。硬膜外脊膜囊肿的根本发病机制在于两层硬脊膜的缺陷。虽然它可能含有蛛网膜成分，但囊肿壁主要由硬脊膜外翻物组成。因此，“硬膜外蛛网膜囊肿”的命名并不够准确，而将其称为硬脊膜囊肿更为合适。Tarlov囊肿或神经根袖囊肿多起源于硬脊膜过渡成神经外膜的背根神经节附近。Tarlov囊肿患者70%的为女性，而女性硬脊膜通常更为薄弱。Tarlov囊肿在遗传性结缔组织疾病（如Ehers-Danlos综合征和Marfan综合征）患者中更为普遍，这支持了Tarlov囊肿起源于硬脊膜薄弱的假说。外伤、炎症和其他后天因素导致的硬脊膜损伤也被广泛认为是Tarlov囊肿的病因。从这些证据上看，Tarlov囊肿也是一种与硬脊膜缺陷相关的囊肿。因此，基于病因都与硬脑膜缺损或薄弱相关，我们建议将这类囊肿统一命名为硬脊膜囊肿。这有利于加深对这种囊性疾病的认识，解决临床命名上的混淆和方便学术交流。

对于症状性SDCs，手术治疗在消除囊肿占位和减轻症状方面效果明显。手术治疗成功的关键在于采用合适的技术有效阻断囊肿与蛛网膜下腔的沟通，减少甚至防止复发。手术阻断技术选择与漏口和泄漏量大小密切相关，而这确实在SDCs中表现出差异性。因此，基于漏口对SDCs进行分类，有助于制定更精确的手术策略。对1型的无神经根SDCs，缝合是合适的手术技术。1型SDCs漏口主要表现为裂隙型和孔洞型两种渗漏形式。前者可以直接丝线缝合，而后者需要用补片进行修补缝合。本组1型SDCs患者术后随访症状均缓解，证明缝合对不含神经根囊肿是有效且持久的。

2型SDCs在文献中通常被称为Tarlov囊肿，其治疗仍然是一个挑战。当保守治疗无效时，经皮介入治疗和多种开放手术技术应用于该囊肿的治疗，而最佳治疗策略一直是争论的焦点。经皮介入治疗的代表性技术是CT引导下的囊肿抽吸加纤维蛋白胶注射。开放手术技术主要涉及各种囊肿切除和根袖成形术。经皮介入微创、术后并发症较少，但囊肿复发率较高，且有术前症状加重的可能。开放性手术技术在消除囊肿方面显示出长期的疗效，但代价是更大的手术创伤和更多的术后并发症。

本研究中用于2型SDCs的显微封堵技术旨在结合开放手术和介入性手术的优点。我们使用自体脂肪组织和纤维蛋白胶来封堵漏口。像经皮介入技术一样，能大幅减少在神经根周围的操作，从而最大限度地减少了与开放手术相关的神经损伤并发症。同时，开放的手术切口可以保证显微镜下直接观察囊内的神经根和漏口，以便更精确地封堵漏口，并避免了经皮穿刺对神经根造成潜在的损伤。可以利用切口周围的脂肪组织来封堵漏口，从而防止纤维蛋白胶渗漏到蛛网膜下腔，降低无菌性脑脊膜炎的风险。脂肪移植的另一个优点是效果持久，可以促进漏口处纤维化更彻底，最终减少了囊肿的复发。

对于低流量的2a型，可以用自体脂肪和纤维蛋白胶直接封堵渗漏。但2b型CSF流速较快，单纯用脂肪和纤维蛋白封堵不够牢固，可能导致术后脑脊液漏出和囊肿复发。在漏口末端进行缝合，可以有效地将高流量降低到低水平，从而提高封堵的成功率。在大多数情况下，在漏口的一端缝合一针就足够了，如果流量仍然很高，可以在另一端加缝一针。文献报道经介入治疗或开放手术，83.5%的Tarlov囊肿患者总体症状改善。本组2型SDCs经2年多的随访，症状改善率达到97.59%。我们这组病例队列中囊肿复发率和总并发症发生率与介入性或开放性手术相比都较低。尽管评价标准可能存在一些差异，我们的数据表明，显微封堵技术治疗2型SDCs取得了更好的结果。

将硬脊膜相关的椎管内囊肿统一命名为硬脊膜囊肿是基于它们共同的发病机制。基于漏口形状和渗漏流量的亚型分类具有指导临床治疗的作用，对应着个性化的手术阻断技术。直接缝合1型SDCs漏口和封堵2型SDCs漏口是效果良好且并发症较低的手术策略。

通讯作者简介

储卫华 副主任医师

陆军军医大学第一附属医院（西南医院）

• 陆军军医大学第一附属医院（西南医院） 副主任医师、副教授，医学博士，硕士研究生导师。科室脊柱脊髓及后颅底亚专业负责人，擅长脊柱脊髓肿瘤及创伤、颈/腰椎病、颅颈交界区畸形、骶管囊肿、脊髓拴系以及听神经瘤、岩斜区肿瘤、脑干肿瘤等的显微微创手术治疗

• 承担国家军口“863”项目、国家自然科学基金等各类课题8项，总经费约400余万。提交《中国国防科技报告》12部，发表论文50余篇，其中SCI收录20余篇；参编专著10余部、专家共识3部；获军队科技进步一等奖、重庆市科技进步一等奖、军队科技进步二等奖各1项；获得国家发明专利2项、大学临床新技术奖二级甲等奖4项；获得国家卫健委第二届中国神经外科医师诊疗能力大赛总决赛脊柱脊髓组一等奖（第一名）

•  学术任职：历任中华医学会神经外科分会脊柱脊髓学组委员，中国医师协会多模态影像技术与神经修复委员会副主任委员，重庆市医学会神经外科分会脊柱脊髓学组副组长， 中国医促会加速康复外科分会委员，世界华人神经外科协会脊柱脊髓专业委员会委员，中国医师协会神经发育畸形修复专家委员会委员等

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