焦点视界丨杨立教授：阴道内镜诊治持续性HPV感染践行体会

健康 2024-11-03 17:30 北京

【编者按】

近年来，宫颈癌的发病率呈不断上升趋势且趋于年轻化，严重威胁女性健康。宫颈癌病因明确，几乎100%的宫颈癌与高危型人乳头状瘤病毒持续感染（HR-HPV）感染引起，防治的关键在于：定期进行妇科检查，及时发现和治疗宫颈癌前病变，终止其向宫颈癌的发展。本期焦点视界中，郑州大学第三附属医院杨立教授就阴道内镜诊治持续性HPV感染践行体会给予全面阐述，旨为进一步提示临床医生需重视HPV持续感染筛查，尽早发现子宫颈癌前病变对降低整体宫颈癌发病率至关重要。

一、子宫颈癌的流行病学

2020年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）报道，全球范围内子宫颈癌新发病例约60.4万例，死亡病例约34.2万例。宫颈癌在23个国家被诊断为最常见的癌症类型，同时在36个国家中是导致癌症死亡的主要原因。

根据我国肿瘤登记数据显示，全国宫颈癌粗发病率由1988年的5.04/10万缓慢下降到1998年的2.99/10万，而自1999年开始上升，持续上升到2012年的14.93/10万，位于我国女性全部肿瘤发病的第五位，严重威胁女性生命健康。但与其他癌症不同的是，宫颈癌病因明确，HR-HPV是其主要的病因。因此，提前检测防治，可以有效远离宫颈癌的威胁。

二、HPV&阴道镜

HR-HPV是子宫颈癌目前唯一的致病因素，并且与子宫颈上皮内瘤变（CIN）的发生密切相关。HR-HPV持续感染可发展为子宫颈高度鳞状上皮内病变（HSIL），甚至浸润性子宫颈癌（ICC）。免疫系统正常的女性发展为子宫颈癌需要15~20年，而免疫系统较弱的女性，这一过程可能仅需5~10年。

阴道镜是一种用来诊断宫颈、阴道和外阴等病变的妇科光学内窥镜，可有效避免对宫颈异常细胞学的女性进行“治疗不足”或“治疗过度”。阴道镜检查在子宫颈癌筛查中起着重要作用，可以发现并精准定位下生殖道病变、指导活检，并帮助制定管理策略。此外，阴道镜检查还指导子宫颈癌前病变的治疗，并参与治疗后的随访工作。

为了确保阴道镜检查的规范性、安全性和准确性，医生需要掌握阴道镜检查的适应证、操作流程、阴道镜检查术语、临床策略和相关的病理知识。阴道镜检查的质量控制是实现阴道镜检查在子宫颈癌防治中发挥其最大价值的保障。

阴道镜的优点：门诊进行，花费少。

阴道镜的缺点：对于阴道壁粘连，宫切术后残端顶角暴露不全、宫颈管粘连者，无法窥视全貌，有漏诊可能。

阴道镜检查要点：

1）阴道镜检查时需充分暴露，避免漏诊；

2）阴道镜检查时需选择合适窥器，借助长棉签、长平镊等抚平阴道壁皱褶，充分暴露整个阴道。

阴道镜检查-无法暴露

三、病例分享

基本信息：患者，女，47岁，已婚，于2023年2月来我院就诊。

主诉：发现HPV持续感染2年余。

现病史：2年余前于我院体检发现宫颈HPV16阳性，TCT：HSIL，行阴道镜+宫颈活检示宫颈HSIL，可疑浸润，阴道壁HSIL，遂行宫颈冷刀锥切，术后病理回示：锥顶HSIL累腺，底切缘净；术后3月复查TCT：HSIL，行阴道镜+宫颈活检示宫颈HSIL，可疑浸润，遂行“腹腔镜下全子宫切除术+双侧输卵管切除术+阴道壁局部切除术+阴道壁激光治疗术”，术后病理结果回示：宫颈HSIL累及腺体，阴道残端低级别鳞状内病变。

术后半年复查HPV16仍阳性，阴道壁高级别病变，先后行阴道壁激光治疗3次。1年前复查TCT：HSIL，HPV16阳性，行阴道镜活检病理回示：左侧阴道壁组织LSIL，阴道前壁组织HSIL，右侧阴道壁及阴道残端局灶HSIL，再次行阴道激光治疗2次。术后予HPV蛋白敷料、干扰素粉针、普罗雌烯阴道用胶囊及乳酸菌阴道胶囊等治疗。复查TCT：ASC-H；HPV-DNA基因分型检测：HPV16阳性，CT值31.1。

诊疗经过：

阴道内镜诊断并治疗阴道残端上皮内病变

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四、阴道内镜在疾病诊疗中的应用

阴道内镜技术（或非接触式宫腔镜检查，vaginoscopic approach or no-touch technique）是指在不使用阴道窥器、不固定宫颈，不扩张宫颈管的条件下，利用膨宫介质和镜头前端的扩张作用，直接将宫腔镜检查镜或者手术镜置入阴道，通过宫颈管进入宫腔的操作技术。

阴道内镜技术通过阴道内液体充盈、镜体放大作用，去除了阴道窥器的遮挡作用，使阴道肿瘤得到及早、准确、有效地诊断和治疗，且检查时患者更为轻松，配合度及依从性更高，避免了传统阴道镜宫颈管盲刮取样的不足，更好早期识别与诊断宫颈病变和宫颈管内病变。

优势：镜体活动范围大（只要膨宫介质能够到达，就没有死角）；

缺点：无有关宫颈及阴道壁癌前病变和癌的相关镜下描述及诊断标准。

应用场景：

（1）因高HPV感染或宫颈细胞学异常而行全子宫切除术的患者，术后的有效随访困难，阴道顶角暴露不充分；

（2）各种原因（更积极的治疗、绝经后雌激素水平下降）导致的宫颈粘连，阴道壁粘连患者无法行传统阴道镜检查。

局限性：

（1）尚无阴道内镜技术下的宫颈及阴道病变相关描述及诊断标准，亦缺乏阴道内镜技术下的宫颈及阴道病变的规范化流程；

（2）操作医师需要有丰富的阴道镜诊断基础和丰富的阴道内镜临床操作经验。

不经过阴道镜检查筛选的病例存在诊治失败可能，从经济学角度来看，患者可能获益较小。

五、小结

1、持续性HPV感染患者，应规范化阴道镜检查，重点筛查可能存在的病变，避免过度治疗或漏诊；

2、适时选择阴道内镜技术协助诊治宫颈阴道病变疑难患者，同时建立阴道内镜技术下的宫颈及阴道病变的规范化流程；

3、仍需要多中心、大样本和（或）随机对照临床试验，以进一步研究阴道内镜技术在治疗宫颈及阴道病变方面的临床效果。

杨立教授

郑州大学第三附属医院

主任医师、教授、硕士研究生导师；

郑州大学第三附属医院/河南省妇幼保健院/复旦大学附属妇产科医院河南医院；

妇科副主任、妇二病区主任；

郑州市子宫内膜疾病防治重点实验室主任；

哈佛大学附属麻省总医院访问学者。

社会任职：

河南省妇幼保健协会基层妇科专委会主任委员；

河南省妇幼保健协会妇幼微创专委会主任委员；

河南省预防医学会妇科疾病预防与控制专委会副主任委员；

河南省妇幼保健协会生殖外科与宫腔输卵管疾病专委会副主任委员；

河南省妇幼保健协会内异症防治专委会副主任委员；

河南省医学会妇产科专委会常务委员；

河南省医学会微创外科专委会常务委员；

河南省医师协会医学遗传分会常务委员；

河南省预防医学会女性生殖健康专委会常务委员；

河南省医师协会妇产科医师分会常务委员；

中国医师协会微无创专委会单孔腹腔镜治疗学组及聚焦超声治疗学组委员；

中国医促会妇产健康医学委员会委员；

《中南大学学报（医学版）》中青年编委兼审稿专家；

《BJOG中文版》青年编委。

从事妇科内镜和肿瘤的临床、科研工作，作为河南省卫健委妇科肿瘤重点学科带头人，参与多项科研课题的研究工作，曾获得全国妇幼健康科学技术一等奖、河南省科技进步一等奖，先后获河南省青年岗位能手、省中青年卫生健康科技创新领军人才、教育厅学术技术带头人、校青年骨干教师等称号。

声明：以上图片均来自于杨立教授课件，文章由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。

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