“晚期胃癌”“希望不大了”……年过7旬的马奶奶因腹痛到医院检查，万万没想到的是，最终结果竟是“晚期胃癌”。当地医生说，晚期没有手术机会，保守治疗希望也不大。
晚期胃癌治不治疗都一样？没有手术机会，其他治疗机会也很渺茫？
相信这是晚期胃癌患者确诊后最关心的问题之一，尤其是在过去，治疗选择少，标准治疗化疗的疗效也比较有限，晚期胃癌在很长时间内都被贴上“高死亡率”的标签。
但近5年的时间里，纳武利尤单抗（欧狄沃，O药）联合化疗等免疫治疗方案陆续在中国获批胃癌治疗相关适应症，晚期胃癌的治疗工具越来越多，“活下去”的希望也越来越大。
有了更多治疗选择，但是哪一个是最合适的呢？
一线治疗，也就是初始治疗/第一次治疗，对于晚期胃癌来说非常重要。晚期的病人常常因为身体变瘦、营养跟不上，身体变得虚弱，治疗耐受性会变差。因此一线治疗选择，是影响后续生存时间和生存质量的关键。
早在2021年，我们就分享过马奶奶的故事 。对于当时选择加入CheckMate-649研究，马奶奶的家人印象深刻：“虽然希望渺茫，但是我们都不想放弃，跑了好几家不同的医院。当时家里人都在县城医院配好其他药了，但是一听说有参加新疗法临床试验的机会，我们马上就打电话回去跟家里人说不要用药，用了药就不符合参加的条件了。”也正是因为“果断停药”这一个决定，让马奶奶最终可以符合CheckMate-649这项胃癌一线治疗临床研究的入组条件。
如今7年过去，马奶奶依然维持着肿瘤缓解状态，过着像正常人一样的生活。而她参加的CheckMate-649研究，在刚刚结束的美国临床肿瘤学会胃肠道肿瘤研讨会（ASCO GI）年会上，迎来了5年随访数据的公布，CheckMate-649研究也成为了这个领域目前随访时间最长的研究。
今天，我们结合这些新数据的发布，从“5年生存”这个重要时间节点切入，来和大家一起探讨，O药联合化疗对于晚期胃癌一线治疗，效果究竟如何？
1.O药联合化疗，生存期能延长多久？有多大的概率可以活过5年？
（PD-L1 CPS≥5人群）
看一种新疗法好不好，最主要的是看“总生存期（OS）”，通俗地讲，就是治疗后的存活时间。CheckMate-649研究数据表明，欧狄沃联合化疗显著优于单独化疗，中位OS延长近半年，降低死亡风险43%（PD-L1 CPS≥5人群，也就是常说的“PD-L1高表达人群”）。
（PD-L1 CPS≥5人群）
5年，是肿瘤患者的一个“坎”， 在临床上被认为是重要的时间界点。为什么呢？因为癌症最容易在5年内复发和进展。要是晚期癌症生存超过了5年，基本就说明若病情稳定，患者可能与肿瘤能长期共存。需要明确的是，5年，并不意味着只活5年，而是可能活得更长久，也就是实现“长生存”。
CheckMate-649研究数据表明，传统化疗的5年生存率仅为8%——100例患者大概只有8个生存会超过5年。而接受O药联合化疗治疗的患者，近1/4患者生存超5年，增加3倍之多（PD-L1 CPS≥5人群）。相较于过去晚期胃癌治疗办法少，患者身体状况也不好，现在5年生存率能提高这么多，可以说是给病友打了一剂强心针。
这时候可能有病友要问，免疫治疗是不是对PD-L1 高表达的人才有用？PD-L1表达水平这个概念，相信老病友们都不陌生了，这是目前比较常用的免疫治疗效果预测指标。PD-L1是一种在肿瘤细胞和免疫细胞表面表达的蛋白，CPS数值越大，说明PD-L1表达越多。
结合现在CheckMate-649最新数据来看，无论PD-L1表达状态如何，患者总体都获益。在化疗基础上联合O药，都能较单独化疗明显延长OS。
在CheckMate-649研究的生存曲线图中，我们直观地看到，5年长程随访中，不论PD-L1表达高低，O药联合化疗组的OS曲线（蓝线）一直在单独化疗组（灰线）之上，且两条曲线一直分开，在长期随访过程中保持稳定“分离”，甚至没有靠近的趋势。具体看第4年和第5年的生存率数据，可以说几乎相同，而且5年后曲线预期仍然在稳稳地往前走，说明生存超过5年这个重要时间点的患者，O药联合化疗的获益将会更持久，有机会活得更长，而不是仅限于5年（图1）。
图1. CheckMate-649研究5年随访生存曲线
2.O药联合化疗，有效率大概有多高？疗效能持续多久？
（PD-L1 CPS≥5人群）
客观缓解率（ORR）是可以反应肿瘤缩小情况的指标，是人群中达到完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的比例。PD-L1 CPS≥5的患者中，O药联合化疗组的ORR近70%，表明这一策略可使近七成患者肿瘤明显缩小；其中CR人数达到了19%，意味着有近两成患者的病灶几乎消失（图2）。对于不限PD-L1表达的所有患者，O药联合化疗有同样的获益趋势。
再来看缓解持续时间（DoR），简单来说是，DoR是指肿瘤明显缩小以后，能持续多长时间。CheckMate-649研究中，对于不限PD-L1表达的所有患者，O药联合化疗组的DoR长达1年余，对比单独化疗能明显延长DoR，实现持续缓解（图2）。
图2. CheckMate-649研究5年随访 客观缓解率和疗效持续时间
同样值得关注的是，O药一旦起效，还有望将短期疗效转化为长期生存。O药联合化疗用药第18周时能达到CR或PR的患者，4年OS率明显更高（表格1）。因此，对用药早期肿瘤就有明显缩小的患者，越有可能实现长生存，大家一定更要有信心与肿瘤作战到底。对ORR与OS关系进行分析，这在以前免疫治疗研究里是没有的，CheckMate-649研究在这点上也是带来了突破。
表格1
（自随机化后18周起，PD-L1 CPS≥5人群）
3.免疫治疗方案的安全性怎么样？不良反应会很大吗？
安全性好、不良事件可控，是保证持续治疗和持久疗效的前提。我们也一直在说，面对不良反应，首先是不要焦虑。
在CheckMate-649的5年长期随访过程中，O药联合化疗，并未观察到新的安全性信号。中国患者亚组中，3/4级严重治疗相关不良事件（TRAE）的发生率仅为19%，潜在免疫病因的3/4级TRAE发生率不足7%，这与4年期随访结果一致。
3/4级，通俗来说就是程度比较严重，需要特别关注和处理的不良反应。现在，随着医生对于免疫治疗的认知不断加深，临床经验不断积累，免疫治疗相关的不良反应管理越来越成熟，所以大家也不用对于不良反应过度担忧，而是应该遵循医生的指导，规范治疗，用更加理性的态度对待不良反应。
现在，晚期胃癌迎来了“5年长生存“这一个关键节点，这意味着胃癌向着“慢病化管理”又靠近了一步，如同高血压，糖尿病等，哪怕“带病生存”，也能好好地活下去，这可能是患者之前不敢想象的。而CheckMate-649研究就像是这条路上的一个路标，不断刷新晚期胃癌的长生存记录，到现在为止，它是胃癌免疫治疗研究中唯一一个获得5年长生存数据的，这绝对是一个新里程碑。我们期待，随着治疗手段的创新，胃癌患者不仅可以活得更久、生活质量也会更好。
Lin Shen, et al. 2025 ASCO GI Abstract 392|Poster D6.
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