乙型肝炎抗病毒治疗往往需要长达 5～10 年，因此，长期服用抗病毒药物的安全性和疗效如何呢？怎样的用药方式能得到更好的治疗结果？
近日，由华南传染病防治教育部重点实验室、南方医科大学南方医院侯金林教授，和吉林大学第一医院牛俊奇教授共同担任通讯作者，在《中华肝脏病杂志》发表了对延长或转换为艾米替诺福韦（TMF）治疗，在慢性乙型肝炎（CHB）患者中的疗效评估和安全性评估结果。
既往已有大量证据表明 ，核苷（ 酸 ）类似物（NAs）治疗慢性乙型肝炎，可以通过抑制病毒复制，而显著改善患者预后，并延长患者生存期。
目前，我国最新指南《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》推荐的一线 NAs 主要包括：
恩替卡韦
富马酸替诺福韦酯（TDF）
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
艾米替诺福韦（TMF）
这些药物，有着各自的优势和局限
恩替卡韦
✅ 安全性较好。
➡ 但在较长的治疗周期中，具有一定的耐药风险。同时，也有研究报道了长期服用恩替卡韦的患者，可能会持续存在低病毒血症，也可能进一步导致患者肝癌风险升高。
富马酸替诺福韦酯（TDF）
✅ 替诺福韦类具有极佳的耐药屏障，治疗 8 年无耐药
➡ 但初代的替诺福韦前体药物——富马酸替诺福韦酯（TDF），在上市后被发现具有一定的骨、肾风险。因此，目前大多数指南均建议谨慎使用或密切复查相关的安全指标。
富马酸丙酚替诺福韦（TAF）
✅ 可以通过降低剂量从而减少安全性风险。
➡ 值得注意的是，该药物在中国大陆的Ⅲ期注册研究中，受限于研究中心数量和样本量，其代表性存在一定不足，往往需要衔接其他国家和地区的研究人群来评价其安全性。
艾米替诺福韦（TMF）
✅ 是我国自主研发的替诺福韦前体药物，作为新一代经过磷酰胺酯优化的 NAs，TMF 已在前期研究中证实，其在乙型肝炎 e 抗原（HBeAg）阳性或阴性、高病毒载量、ALT 水平较低，以及经治或初治的慢乙肝患者中，均具有和TDF相当的抑制病毒复制能力，并在骨、肾安全性方面具有显著的优势。
TMF 治疗相较于 TDF， 对肾功能的影响更小，并且无论在髋部和腰椎，都具有更好的骨安全性。因此，TMF 已被《慢性乙型肝炎防治指南（2022 年版）》列为慢乙肝患者 NAs 治疗的一线药物（I 级推荐）。
在延长或转换为艾米替诺福韦治疗在慢性乙型肝炎患者中的疗效和安全性研究中，研究者分为了两个对照组。
TMF 初治组
初始接受TMF治疗96 周，延长TMF治疗48 周
VS
TDF 转换组
初始接受TDF治疗96 周，转换为 TMF 治疗48 周
方法
CHB 患者按 2∶1 随机分配至 TMF 初治组（25 mg）或 TDF 转换组（300 mg），持续 96 周，然后进入 48 周的开放标签 TMF 25 mg 治疗期，评估包括病毒学、血清学、生化学应答和组织学评价方面的疗效差异。据资料不同采用 McNemar 检验、t检验或 Log-Rank 检验进行统计学分析。
结论
CHB 患者经过 144 周 TMF 的治疗，可维持良好的病毒学应答和生化学应答。
TDF 治疗 96 周后，转换至 TMF治疗48 周，可使患者获得生化学应答的提高。
点击此处，可查看研究原文：病毒性肝炎 | 侯金林/牛俊奇：延长或转换为艾米替诺福韦治疗在慢性乙型肝炎患者中的疗效评估：一项Ⅲ期随机对照研究
方法
CHB 患者按 2∶1 比例随机分配到TMF 初治组（25 mg）或 TDF 转换组（300 mg），并在前 96 周接受 TMF 对比 TDF 的双盲双模拟治疗。在 96～144 周期间，所有患者均接受 48 周的开放标签 TMF 治疗，并对肾脏、骨骼、代谢、体质量等进行安全性评估。
结论
CHB 患者接受 144 周 TMF 治疗的总体安全性良好。
在接受转换治疗后，TDF 转换组的肾脏和骨骼安全性得到显著改善，但同时也存在轻度的血脂和体质量增加。
点击此处，可查看研究原文：病毒性肝炎 | 侯金林/牛俊奇：延长或转换至艾米替诺福韦治疗慢性乙型肝炎患者的安全性：一项Ⅲ期、多中心、随机对照研究
总的来说，经过最长达 3 年的 TMF 治疗，慢乙肝患者仍保持良好的长期安全性。
TDF 经治患者转换至 TMF 治疗后，可以看到有明显的骨 、肾获益。
上述研究中，TDF 转换为 TMF 治疗的周期仅为 48 周，考虑到入选的患者相对年轻，两个药物在安全性方面的差异，无论是 TMF 能减少骨、肾安全性的风险，亦或是TDF 能降低血脂、降低体质量，似乎均需要更长时间的观察，才能予以相应的定论，因此，研究者表示，这项研究会继续延长至 10 年。
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