作者：白宇翔、张华
所在单位：重庆医科大学附属第一医院
孕期可能因孕妇、胎儿或其他因素需要放弃胎儿而终止妊娠。针对此类孕妇，如何安全、有效、恰当的终止妊娠，从而降低并发症并减少潜在的心理负担，是值得产科医务人员思考的问题。本文希望通过解读昆士兰在2022年更新的终止妊娠指南相关内容，并结合国内实际，能够为临床上恰当、安全实施终止妊娠提供参考。
01
遵守法律法规
针对人工终止妊娠这方面，国外许多国家都制定了专门的法案。虽然国内尚无明确的法律法规或者条文，但《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》均明确提出严禁实施非医学需要选择性别的人工终止妊娠。
02
终止妊娠前的评估
在确定实施终止妊娠前，一些评估是必须要做的，包括：
1）全面的病史询问，必要时需要进行多学科会诊；
2）必要的体格检查和辅助检查，如产科B超、血常规、血型、凝血像等，以确定宫内妊娠、孕周及评估并发症风险；
3）必要的性传播疾病的筛查，以减少引产过程中感染的发生；
4）做好心理辅导；
5）对于孕周≥22周的胎儿，引产前需要使用药物处理胎儿。
03
终止妊娠方式的选择
目前终止妊娠的方式包括药物引产和钳刮术。整体上应需要根据孕周、医疗资源（医生经验、设备条件、可使用的药物）和患者意愿来选择终止妊娠的方法。
04
药物引产
药物引产原则上适用于所有孕周的引产，方案包括米非司酮+米索前列醇联合用药，和单用米索前列醇。而对于孕龄≤63天，该版本的指南推荐首选米非司酮+米索前列醇联合用药。
在使用药物引产前需要除外相关禁忌症：高血压，对前列腺素制剂过敏，滋养细胞疾病，宫内节育器，宫颈肌瘤等导致产道梗阻。需要指出的是该指南把前置胎盘（或胎盘前置状态）也列为药物引产的禁忌症，这与国内不太一致。
虽然该指南对于药物引产是否适合在门诊实施进行了一些探讨，但需要满足的条件比较严格，与我国不相符。因此，在国内，药物引产不适合门诊操作。
不同的孕周，药物引产的方案尤其是药物的使用剂量有所不同，具体如下所列：
米非司酮200mg顿服，36-48小时后，800ug米索前列醇口服或舌下含服。
200mg米非司酮顿服，36-48小时后，800ug米索前列醇阴道用药或者舌下含服；每3小时后可再次阴道用或者舌下含服400ug米索前列醇，但不超过4次。如果胎儿未娩出可继续使用米索前列醇或者改行清宫术。
200mg米非司酮顿服，36-48小时后，400ug米索前列醇阴道用药或者舌下含服；
每3小时后可再次阴道用或者舌下含服400ug米索前列醇，但不超过4次。
200mg米非司酮顿服，36-48小时后，200ug米索前列醇阴道用药或者舌下含服；
每3-6小时后可再次阴道用或者舌下含服200ug米索前列醇，但24小时内不超过6次。
使用地诺前列酮或者球囊预处理；
每3-6小时50-100ug米索前列醇阴道用药或者舌下含服，24小时内不超过5次；
临产后可使用缩宫素或者行人工破膜。
而对于有子宫破裂风险的孕妇，如瘢痕子宫等，药物引产的具体方案又有所区别，具体如下：
1）34+0周前
200mg米非司酮顿服，36-48小时后，200ug米索前列醇阴道后穹窿用药；4小时后可再次阴道用200ug米索前列醇，但不超过4次；
如果24小时内无分娩，可每6小时阴道用400ug米索前列醇，24小时内不超过4次
如果48小时内仍未分娩，需重新评估，评估后可考虑：a. 继续每6小时400ug米索前列醇阴道用药；b. 休息一天后继续米索前列醇或者在条件适合下改用静脉滴注缩宫素；c. 改为钳刮术。
2）34+0周后
避免使用米索前列醇或者地诺前列酮，建议使用宫颈球囊促宫颈成熟，然后联合使用静滴缩宫素引产，必要时可人工破膜。
而在国内，针对有子宫破裂风险的引产，特别是瘢痕子宫，相关指南和专家共识则推荐：
a. 孕周≥28 周的孕妇，应避免使用使用米索前列醇等前列腺素制剂
b. 中孕期首选利凡诺引产（16-26周）
c. 若选用药物引产，方案可参考：
Day 1: 米非司酮200mg顿服；或100mg qd/50mg bid，口服 2天；
8-16周：Day 3 : 米索：首剂400ug，口服；追加：200ug，q3h，阴道上药，不超过4次；
16-26周：Day 3 : 米索：首剂200ug，口服；追加：200ug，q3-4h，阴道上药，不超过4次。
至于水囊是否适用于瘢痕子宫的引产，国内尚存在争议，有关指南和专家共识存在不一致的观点。因此，在临床应用时，应与患者充分沟通，权衡利弊。
05
钳刮术
适合孕周14周及其以上孕周的引产。在进行操作前，建议先使用药物软化宫颈。具体如下：
1）单用米索前列醇：术前3-4小时，阴道后穹窿400ug；或者术前2-3小时，400ug口服、舌下含服。
2）米非司酮联合米索前列醇：术前24-48小时口服200mg米非司酮；
孕周小于14周：术前2-3小时舌下含服400ug米索前列醇或者术前3-4小时阴道用400ug；
孕周大于14周：术前3-4小时阴道用400ug米索前列醇。
在进行钳刮术时建议预防使用抗生素，降低感染风险。术中可根据情况，必要时予以镇静镇痛处理；术中及术后可根据情况决定是否行B超检查。
06
引产后的管理
1）住院期间应监测生命体征、意识、阴道流血及妊娠物排出情况；
2）RhD阴性患者建议引产72小时内注射抗D免疫球蛋白；适用对象：孕周＞10周药物引产者，或者所有行钳刮术者（无论孕周）。
3）进行必要的回奶、避孕宣教
4）随访：药物引产建议随访2-3周，钳刮术随访时长因人而异。
07
关于利凡诺引产
利凡诺引产在国外很少使用，但其在国内应用比较普遍。应用利凡诺引产时应注意：
利凡诺适用于妊娠 14～27 周要求终止妊娠而无禁忌证者（但说明书适用孕周为12-26周），但相关专家共识认为，其也适用于妊娠 27 周后产前诊断发现胎儿具有致死性畸形者。利凡诺的禁忌症包括：
①有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；
②各种急性感染性疾病；
③全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；
④术前有两次体温在 37.5 ℃以上者；
需要特别指出的是子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者不是利凡诺引产的绝对禁忌症。因此，临床上对于瘢痕子宫中晚孕期使用利凡诺引产似乎是可行的。
08
胎盘前置状态/前置胎盘的引产
虽然该指南把前置胎盘或者前置状态列为药物引产的禁忌症，但综合现有的研究证据和相关专家共识，结合国内实际，对于此类孕妇的引产，归纳如下：
1）孕龄较小者（<16周）可选择米非司酮+米索前列醇引产；
2）中孕期可选用米非司酮+利凡诺羊膜腔内注射（必要时KCl胎心注射）引产；
3）对于子宫破裂高风险、考虑穿透性胎盘植入或者辅助检查提示胎盘达宫颈管内者,或有其他阴道分娩禁忌证者，推荐剖宫取胎术。
需要强调的是，此类孕妇为出血高风险，在决定引产前，应做好备血和抢救准备。有条件的医院可视情况在引产前行子宫动脉栓塞术，以减少出血风险。在进行药物引产时，不可被动的观察，而应动态评估，必要时行钳刮术或及时改行剖宫取胎术。
声明
文章系本平台授权发布，未经许可禁止转载，当然欢迎您分享到朋友圈!
文章来源：重医围产
推荐阅读
知识拓展-精选文章
联系我们
原创投稿丨diyi_fuchan@ibabygroup.cn
会议直播丨赵女士 18030732857
商务合作丨李先生 13671145702
点击“分享”帮助更多人
好文章大家都在看
