3个案例讲透:胎儿宫内窘迫,从监测到处理分别有何要点?

健康   2024-09-18 18:01   山西  

作者:唐丽

所在单位:中国科学院大学深圳医院(光明)产科


写在前面:由于各级医院主客观条件的差距,病人情况的不同,在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此,在平台上分享的病例只做为个人经验分享,各位医生请结合医院和个人情况进行参考。

病例一

孕妇,女,28岁,因“孕39+6周,下腹胀痛11小时,胎监异常2小时。”入院。孕2产0,人工流产1次。


现病史

平素月经规律,末次月经2019年10月02日,预产期2020年07月09日。自然受孕,孕2月彩超确认宫内妊娠;孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应。孕早期未接触毒物及放射性等物质,孕早期无阴道流血保胎史,无感冒用药史。孕4+月自觉胎动至今,孕期有规范产检,孕期NT、优生五项、G6PD、地贫初筛、乙肝两对半、梅毒、艾滋、丙肝、肝肾功能、唐氏筛查、OGTT、GBS筛查均无异常。早期甲功TSH 4.184uIU/ml,TPOAb 119.5IU/ml。建议其内分泌科就诊,未遵嘱执行。四维彩超胎儿左心室内强回声灶,孕晚期无头痛、头晕、眼花,视物模糊、无双下肢水肿等不适。入院当天凌晨1:00无诱因下出现下腹胀痛,8时出现阴道少许流血,暗红色,无阴道流水。自觉胎动正常,门诊胎心监护示胎心基线波动在164-178次/分,微细变异。拟“1.孕2产0孕39+6周LOA先兆临产2.胎监异常”收入院。孕期体重增加约17kg。


既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤及输血史。无药物及食物过敏史。


体格检查

T:37.0℃ P:86次/分 R:20次/分 BP:112/77mmHg, 体重80kg,身高151cm。BMI 26.91。双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率86次/分,律齐未闻及杂音。腹隆起如孕周(腹壁脂肪厚),腹肌软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。


专科情况

宫高34cm,腹围110cm,胎先露头,已入盆,胎方位LOA,胎心音170次/分,律齐,可扪及不规则宫缩。估计胎儿体重约3700g。妇查:外阴未见异常,见少量暗红色分泌物。阴道内诊:宫口未开,宫颈管消40%,宫颈中,居中,S-2,胎膜存。宫颈评分4分。


辅助检查

血常规:白细胞计数(WBC.):10.33*10^9/L,血小板计数(PLT):276.00*10^9/L,红细胞计数(RBC.):4.19*10^12/L,红细胞压积(HCT):35.1%,血红蛋白(HGB):113g/L。


新冠核酸阴性;


门诊胎监:基线164-178次/分,微细变异。NST可疑。


心电图:窦性心率,T波改变 。


彩超:双顶径 99mm,头围 356mm,腹围 365mm,股骨长 75mm,超声估测胎儿体质量 4018±587克。胎心率 148次/分。羊水指数 67mm,透声可。胎盘厚 36mm,位于子宫前壁上中段,内可见斑片状强回声。CDFI:胎儿颈部皮肤可见“U”形压迹,CDFI呈彩环征,脐动脉血流频谱 RI 0.58,PI 0.85,S/D 2.38。


超声提示:

1、宫内晚孕,单活胎,头位。

2、胎盘II级,位置正常。

3、羊水量稍少。

4、脐带绕颈1周。


生物理评分:呼吸样运动:1分;胎动:2分;肌张力:2分;羊水:1分 总评分:6分。


入院治疗

予以吸氧、葡萄糖+维生素C静滴、左侧卧位后复查胎心监护无反应型。

考虑胎儿窘迫急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中取出一活男婴,体重3970g。术中破膜吸出羊水共100毫升,羊水III度(粘稠、有颗粒),新生儿脐带绕颈1周,阿氏评分1分钟7分(呼吸、肌力、肤色各扣一分)、5分钟9分(肌力扣一分),10分钟10分, PH 7.10 胎盘胎膜自行剥离取出完整,胎盘胎膜均粪染。术后羊水培养未见细菌生长,胎盘病检:急性脐带炎,急性绒毛膜羊膜炎(II),胎盘未见明显异常。产妇术后第五天出院,新生儿胎粪吸入综合征,轻度窒息转NICU治疗15天出院,一般情况尚可。

病例二

孕妇,女,33岁,因“停经38+1周,胎心监护异常4+小时”入院。孕3产2,足月顺产两次,均无特殊。 


现病史

孕妇平素月经规则,末次月经2019年11月15日,预产期2020年08月22日。孕早期无明显早孕反应,未接触毒物及放射性等物质,无保胎及阴道流史。孕早期未行NT、优生检查;孕中晚期有规范产检。孕期甲状腺功能、四维彩超、G6PD、地贫、OGTT、IDT、NIPT、肝肾功能、GBS筛查均未无异常。孕晚期无头晕、眼花,无视物模糊,无双下肢水肿等不适。孕妇自诉近2天胎动较前减少一半,无腹痛腹胀及阴道流血及流液等不适,门诊行胎心监护见胎心基线平,胎动加速不明显,以“1.胎心监护异常 2.孕3产2宫内妊娠38+1周LOA待产”收入院。孕期体质量增加约13kg。


既往史

既往体健,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术外伤及输血史。无药物及食物过敏史。


体格检查

T:36.6℃ P:95次/分 R:20次/分  BP:117/87mmHg 体重73kg  身高160厘米。双肺呼吸音清,未闻及啰音,心率95次/分,律齐未闻及杂音。腹隆起如孕周,腹肌软,无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及。双下肢无水肿。 


专科情况

宫高33cm,腹围104cm,估计胎儿体重3.5kg,头先露,已入盆,胎方位LOA,胎心音140次/分,无宫缩。阴道检查:宫颈管消30%,质中,宫口位置居中,宫口1指,先露头,S-2,胎膜存,宫颈Bishop评分评3分。


辅助检查

血常规、凝血功能、肝肾功能均未见异常;

心电图:窦性心律,正常心电图;

胎儿彩超示:胎儿双顶径94m,头围334mm,腹围351mm,股骨73mm,估重3512±513g,羊水指数100mm,胎盘附着在子宫前壁中上段,胎盘Ⅱ级,厚37mm,晚孕单活胎,头位。胎儿生物物理评5分(呼吸样运动、胎动、肌张力各扣1分)。

胎儿大脑中动脉彩超:胎儿大脑中动脉血流流速36cm/s,S/D:2.7,RI:0.64。胎儿脐动脉血流收缩期峰值流速66cm/s,S/D:2.2,RI:0.55。RI(MCA)/RI(UmA)>1;胎心监护见胎心基线平,胎动加速不明显,NST可疑。


入院治疗

予以行OCT试验,静滴过程中胎监无反应型,并出现一次延长减速,持续3分钟。考虑胎儿窘迫急诊在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中取出一活男婴,体重3300g。术中见羊水共200毫升,羊水III度,脐带长55cm,新生儿阿氏评分1分钟9分、5分钟10分,脐血PH值为7.37。术后产妇无发热、恢复良好出院。术后胎盘病理:急性绒毛膜羊膜炎(I期)


新生儿转NICU治疗4天出院,一般情况好。

病例三

孕妇,32岁,因“孕37+1周,腹胀1+天,阴道流血性液体1小时”入院。孕2产1。2011年足月妊娠因羊水过少行剖宫产单活女婴,健在,2900克。


现病史

孕妇平素月经规则,末次月经2019年11月28日,预产期2020年09月05日。停经40余天彩超确认宫内妊娠。孕早期未接触毒物及放射性等物质。孕期NT、甲功、IDT、G6PD、地贫筛查、肝肾功能、心电图、中期唐氏综合征筛查、NIPT、四维彩超、OGTT筛查、GBS未诉异常;MTHFR示CT型,予以补充叶酸治疗;孕中期提示中度贫血HB 99g/l,铁蛋白低,予以口服铁剂治疗后复查正常。孕晚期无头晕、眼花,无视物模糊,无双下肢水肿等不适。孕37+1周,彩超示羊水指数221mm。入院当天凌晨1时30分无明显诱因出现阴道流液,量多,暗红色,有腹胀无腹痛遂来院就诊,拟“1.胎盘早剥;2.瘢痕子宫;3.胎膜早破;4.孕2产1孕37+1周枕左前先兆临产.”收入院。孕期体重增加约8.5kg。


体格检查

T 36.3℃ P 76次/分 R 20次/分 BP 124/72mmHg 身高158cm 体重66Kg.心肺听诊未闻及异常。腹隆起如孕周,耻骨联合可见一长约15厘米横形手术瘢痕;腹肌张力大,无压痛及反跳痛.宫高34厘米,腹围95厘米.可扪及宫缩,无明显间歇期。胎儿估重3200克.胎心140次/分,律齐.妇查:外阴见暗红色血迹,阴道口见暗红色羊水流出,伴有凝血块,宫颈居中,质软,消退60%,宫口容1指,S-2,上推胎头可见暗红色羊水流出。PH试纸变色。未触及脐带搏动。宫颈评分6分,双下肢无水肿。


辅助检查

血尿常规、凝血及肝肾功能正常;D-二聚体(D-D):16.75mg/l;


彩超:双顶径93mm,头围336mm,腹围365mm,股骨长73mm,超声估测胎儿体质量 3762±549克。 胎心率 134次/分。羊水指数212mm,透声差。 胎盘厚36mm,位于子宫后壁中上段, 内可见斑片状强回声。CDFI:胎儿颈部皮肤未见明显压迹, 脐动脉血流频谱 RI 0.42,PI 0.57,S/D 1.7。


超声提示:

1、宫内晚孕,单活胎,LOA。

2、胎盘II级,位置正常。

3、羊水量正常,羊水透声差。


入院治疗

急诊在气管插管全身麻醉下行子宫下段剖宫产一活女婴,体重3120g,术中血性羊水共1200毫升,胎盘胎膜已剥离1/2. 新生儿阿氏评分1分钟2分、予以气管插管、正压通气,5分钟9分,10分钟10分,脐血PH值为7.33。术后产妇无发热、恢复良好出院。新生儿转NICU治疗4天出院,一般情况好。术后病理示急性绒毛膜羊膜炎I期。

讨论

前两个病例为慢性胎儿窘迫,与羊水粪染、羊水过少相关;第三个为急性胎儿窘迫,胎膜早破出现胎盘早剥所致。术后病理均提示急性绒毛膜羊膜炎,出现胎儿窘迫考虑胎盘、脐带因素。三个病例电子胎心监护均提示胎心基线正常,但无加速及变异,为无反应型。均发生在产前,短时间内无法经阴道分娩,及时剖宫产终止妊娠能提高新生儿的预后,减少远期并发症的发生。


胎儿窘迫(fetal  stress)是胎儿在宫内缺氧及酸中毒引起的一系列病理状态及综合症状,危及胎儿健康和生命,与孕妇、胎儿、胎盘、脐带、羊水、麻醉等多种因素有关。如何早期识别产前产时引起胎儿窘迫的高危因素,并及时处理是非常关键及重要的。因此,胎儿监护中的一个重要目标是早期识别并及时处理急性胎儿窘迫,改善新生儿预后,减少远期并发症的发生


胎儿窘迫的基本病理是由于缺血缺氧引起的一系列病理生理变化。胎儿窘迫发生时,在低氧状态最早出现心脏血流动力学变化,缺氧初期可观察到交感神经兴奋,肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增加,血压上升,心率加快,胎儿体内发生血流重新分布,使重要脏器如心脏、脑血流量维持正常,而肾脏等内脏血流量明显减少;若缺氧状态持续发展则转为迷走神经兴奋,动、静脉血管扩张,有效循环血量减少,心脑等重要脏器缺血缺氧加重,脏器功能下降;中枢神经系统功能抑制,胎动减少,胎心基线变异降低<3次/分钟,甚至完全消失。缺血缺氧后肠蠕动加快,肛门括约肌松驰,引起胎便早泄;重度缺氧可导致胎儿呼吸运动加深,羊水吸入,出生后可发生新生儿吸入性肺炎。当胎儿血PH降到6.9-7.0以下,脑功能损害开始(1)。


通过各种监测方法识别出胎儿窘迫后的处理及决策是至关重要的。快捷有效的宫内复苏,是争取新生儿存活,减少近期及远期并发症后遗症的关键。


方法包括:

1、改变孕妇体位;

2、增加孕妇氧气;

3、静脉补液;

4、停用刺激子宫收缩药物;

5、羊膜腔内灌注;

6、针对病因进行胎儿宫内复苏:对于产前出血的胎儿窘迫,在积极供氧和补充血容量的同时,应尽早终止妊娠;脐带脱垂应立即解除及减轻脐带受压,恢复胎儿血循环,持续给氧,并在持续胎心监护的同时就地局麻下行剖宫产术。


选择终止妊娠的时机和方式,是临床决策的重点,需个体化制定。分娩方式与胎儿窘迫发生的时段(如产前、产时)相关。产时胎儿窘迫,分娩方式又与产程时段相关;亦与胎儿窘迫发生的病因相关:母体或胎儿因素所致的胎儿窘迫 ,若无法立即缓解或纠正 (如产前出血、脐带脱垂、子宫破裂 、母胎输血综合征 ),或病因暂无法明确的,都应迅速终止妊娠。分娩时机与胎儿窘迫能否纠正相关。因胎儿宫内窘迫实施的剖宫产为急诊剖宫产, 英国国家卫生与临床优化研究所(NationalInstitute forHealthandClinicalExcellence,NICE)指南根据紧急程度将剖宫产分为4类(2)。 

第1类


孕妇或胎儿生命危急,应尽快手术,分秒必争。美国称 emergencycesarean或 crashcesarean。从决定手术到切皮时间不应超过30min。30min原则是英国和北美用于评价产科质量的一个标准,许多一类剖宫产可在几分钟内准备就绪,比如严重的胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置胎盘大出血以及Ⅲ类胎儿监护异常。

第2类


孕妇或胎儿健康状况不良,暂时无生命危险。美国称 urgentcesarean。从决定手术到切皮时间不应超过75min。难产多属于此类。

第3类


孕妇或胎儿健康状况目前没有问题,但需要及早分娩。此类包括羊水过少、胎儿生长受限等。第4类:根据孕妇的愿望或产房的人员情况安排剖宫产。此类指择期剖宫产手术。对于紧急手术,可在产房紧急实施;相关手术管理需要麻醉科与产科、新生儿科共同合作。在产前及产时对胎儿宫内状况进行恰当的评估,积极进行宫内复苏及果断确定终止妊娠时机与方式,是关系胎儿安危的决定性因素。

参考文献:

[1] Hutton  EK, Thorpe J.Consequences of meconium stained amniotie fluid:what does the evidence tell us? [J].Early Hum Dev,2014,90(7):333-339.                   

[2]Soltanifar S,Russell R.The National Institute for Health and  Clinical Excellence (NICE)  guidelines for caesarean section, 2011 update:implications for the anaesthetist[J].Int J Obstet  Anesth,2012,21(3):264-272.



声明

文章系本平台转载发布,若有侵权请联系删除!
文章来源:第一妇产

推荐阅读

知识拓展-精选文章


怀孕了这也不能吃,那也不能喝?收下这份攻略,孕期饮食一次说清!

 

脐带帆状附着能否顺产?段涛教授被怒怼,“他说能顺,那你找他去顺去!”

分娩计划是正枕后位分娩,安排完全被颠覆……最后结果诡异了!

联系我们

原创投稿丨diyi_fuchan@ibabygroup.cn

会议直播丨赵女士  18030732857

商务合作丨李先生  13671145702


点击“分享”帮助更多人

好文章大家都

第一助产
具有影响力的助产士专属平台--第一助产!关注助产群体的心酸与苦辣、发布第一手的行业资讯、提供助产士再学习再教育机会、深度剖析助产专家学术见解!提高医护助产技术,促进安全的自然分娩。
 最新文章