【熟肉】搭桥手术真的比血管腔内手术更好吗？(下) 丨CX Debate 001

Conte

我想把本次辩论话题变成一个更实际的问题，即在适当选择CLTI患者后，外科搭桥手术优于腔内治疗。我认为目前争论的问题有些不切实际。

在PAD治疗中，我们要达到一个关键目标，就像我们心脏内科同事工作那样，他们基于大量的临床研究获得了强有力的循证证据。SYNTAX研究就是其中之一，在缺血性心脏病中，疾病复杂性决定了冠状动脉搭桥优于PCI。

我接下来将对此进行详细阐述。这是基于我们之前讨论过的重复血运重建术，无植物存活并不是心脏转化的主要指标。因此，全球指南提倡在管理CLTI患者时采用精确的方法。我们应该考虑患者的风险和护理目标、肢体威胁的严重程度以及疾病的解剖模式。由此，我们可以尝试选择最合适的初始治疗，无论是血管重建还是其他方法，基于现有数据表明解剖复杂性和肢体分期对外科和腔内手术的结果均有影响。

Beth Israel Deaconess医疗中心研究数据分析表明，对于具有复杂GLASS 3级解剖结构的患者，外科搭桥手术是一种更有效的治疗选择，特别是在再干预率、截肢率和生存率方面。同样，一项系统的研究评价也证实了这一点，与更合适进行腔内治疗相比，具有复杂性和多层次闭塞性疾病的GLASS 3级疾病患者，往往技术成功率更低，而肢体并发症发生率更高。复杂的疾病在血管内介入治疗的效果并不好。

如果在CLTI的大多数病例中，发现像如图所示的病例，我的经验是若涉及糖尿病足、伤口狭窄且组织损失程度相对较小的患者，我可能更倾向于采用腔内手术进行治疗。然而，如果患者出现更严重的肢体威胁情况，需要广泛的足部重建来实现肢体修复，这些是处于Wlfl 4期的病人。根据我们在加州大学旧金山分校的经验，外科搭桥手术是更好的选择，同时可以更好地保障无截肢生存率。同时，经跖骨截肢的愈合率也更明显地与开放血运重建术相关。特别是当潜在的解剖结构很复杂的时候，虽然二次搭桥在某些情况下可能有效，但它通常是次要选择，并且在多项研究中显示其较差。新英格兰血管研究小组进行的一项综合研究显示，患者在接受搭桥手术作为二次手术后的生存率明显低于首次搭桥手术。近期另外一项系统性研究发现，二次搭桥手术的效果不如一次搭桥手术，虽然这个研究不具有随机性对照，但它仍然是一个有效的研究结果。

在BASIL-2和Best-CLI的随机试验之前，2017年的ESC和ESVS指南建议，基于文献中广泛的非随机数据，长闭塞且有可用的大隐静脉患者应首先接受外科搭桥手术。同样，全球血管指南建议在评估患者时，应考虑肢体严重程度和解剖复杂性。对于病情复杂的患者，如果他们有合适的静脉并且符合良好手术候选人的标准，外科搭桥手术可能是首选。然后这就将我们带到了BEST-CLI研究相关的话题，关于此话题我们刚刚再次听到Matthew的分享。这项研究的数据与之前的试验不同的是Best-CLI研究中的队列1中的患者，根据血管条件被分配接受不同的手术方式，其主要研究终点为MALE事件，而分配到首次进行外科手术组的患者在该方面有显著的改善。

需要注意的是，这些曲线代表的是真实数据。不管是主要的还是次要的，最初接受外科搭桥手术的患者，随着时间的推移，再干预的总数不到一半。在队列1中，正如Matthew所证明的，首先进行外科搭桥手术在几乎所有患者亚组中都有显著的优势，特别是关于BASIL-2研究中提到的腘动脉疾病和WIfI期的相关指标数据。Matthew总结了Best-CLI的主要临床终点数据，我要再次指出的是，首次重大再干预率减少了65%，重大截肢率减少了27%，重大再干预手术总数相较于全时期内的数据减少了超过50%，总的截肢事件率(轻微或严重)减少了18%。

这是一项回顾性研究，在四个欧洲中心进行，使用倾向评分匹配，纳入400多名患者的研究数据。这项研究是由Jean-Baptiste Ricco教授牵头的，并于去年发表了相关的研究数据。研究表明在外科手术组中的患者，通过倾向评分匹配后显示其有更好的无截肢存活率，随着时间的推移也有更好的伤口愈合率。然而，BASIL-2研究表明在肢体相关终点上没有差异，但在生存率和无截肢生存率方面，外科手术有明显的劣势。正如一些专家分享的那样，BASIL-2的研究样本量不到BEST-CLI的20%，最显著的区别是如果患者的预期寿命大于6个月，则符合纳入标准。但在BEST-CLI研究中，其排除标准是患者的预期寿命小于2年。另外，腔内治疗组的无截肢生存率更高，而在MALE事件与截肢率上无显著性差异，这是由长期死亡率导致的，研究同时显示外科手术效果明显差于BEST-CLI研究所显示的，同时患者的围手术期死亡率是BEST-CLI组数据的2倍之多。另外，我认为这项研究对于肢体事件的研究并不充足，我也期待有更多的研究及数据参与进来验证我们的发现。

在这张幻灯片上最底部，表明肢体特异性事件并没有显著减少。当检查疾病的解剖谱时，BEST系列试验有广泛的疾病谱，并显示减少幅度从30%到50%不等，这取决于所考虑的肢体事件的类型。

这其中也包括BEST队列1，仅限于IP疾病。

最后，当需要观察CLTI的有效血运重建时，需要考虑死亡率，MALE事件以及无截肢存活率。然而，CLTI患者有一个经常被忽视的重要问题，许多患者经历了反复的血管干预，复发性CLTI症状，多次轻微截肢，复发性伤口，肢体自由事件减少，肢体事件总数和住院治疗，且同时这些没有在无截肢生存的率Kaplan-Meier曲线中体现出来。综合研究表明，在各个国家和登记的研究项目中，CLTI患者的外科手术率保持在25-30%左右。

在我看来，对于至少20%的适合残肢保留的CLTI患者，外科手术仍应被视为首选的治疗方案。从我们的讨论中可以明显地看出，我们熟悉这些患者的特征，当他们出现时，比如足部表征不好，但他有良好的大隐静脉，解剖结构为GLASS 3分级时，我认为这些病人应该接受外科手术。谢谢大家。

Ramon

我的辩题很直接，我相信在座的大多数人都知道腔内手术和外科手术的显著区别。现在，我将概述我的八个论据。

首先无可争议的事实是腔内治疗相较于外科手术，确实创伤更小。而外科手术可导致大量失血和高发病率。此外腔内治疗的短期和中期腿部的并发症较少，如伤口愈合问题、手术部位感染和腿部持续肿胀等。另外在研究期间，患者经历的疼痛更少，住院时间更短。这就是为什么患者普遍更喜欢腔内手术而不是传统的外科手术。

腔内手术没有对高质量的大隐静脉的要求，而相较来说，外科医生通常需要数小时的操作时间来获得比较好的自体静脉。与开放手术不同，腔内手术可多次重复操作，同时可在不影响未来手术选择的情况下进行。相比之下，外科手术可能会限制未来的手术选择。外科手术不容易重复操作，这使得后续的腔内手术更具挑战性。我们的研究以及许多其他研究表明，使用腔内手术治疗可以在医院内节省大量资源。手术时间减少了50%，住院时间减少了50%，ICU使用率减少了90%。

正如许多研究所证明的那样，所有这些因素都有助于提高成本效益。如今，BASIL-2研究已被广泛讨论，特别是考虑到1年前在本次会议上提出的具有里程碑意义的研究，该研究显示，与外科搭桥手术相比，采用腔内手术可使截肢或死亡的可能性降低35%。对此得出结论，腔内治疗应该被认为是大多数患者的最佳治疗策略。

BEST-CLI这项引人注目的研究因其规模和研究者的努力而获得了极大的关注。包括研究中提到的Kaplan-Meier曲线提示腔内手术可能不如外科手术。但在仔细检查复合终点后，很明显，这是有主要再干预事件造成的，主要的再干预手术是高度主观的，完全取决于手术者的判断，决定哪些患者将从腔内手术转到外科手术；缺乏客观的标准和评判导致了讨论中固有的偏见。四分之三的外科医生，根据自己的判断进行手术。因为15%的腔内治疗事件是由于技术问题而导致的，这意味着六分之一的患者没有得到最好的腔内治疗，三分之二的患者在30天内进行了外科手术，这就是为什么主研究要终点更倾向于外科手术。

腔内治疗的好处，特别是其微创性，已得到广泛认可。大多数CLTI患者在选择腔内治疗为首选方案时得到更好的治疗，BASIL 2试验表明腔内治疗相比外科手术可能对某些疾病模式会起到更好的治疗效果。

这两种形式的治疗都是很好的治疗方法，相互补充。比较它们是不合适的。在我看来，整个关于他们孰优孰劣的讨论都是荒谬的，关键的问题是确定哪种类型的治疗更适合个体差异的患者。作为血管治疗的一员我们如何做到，在全球范围内都提供最好的腔内治疗和最好的外科治疗，目前我们还没有做到，这应该是我们的目标。