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严某，女，33岁。身高170cm，体重115kg。2020年11月13日初诊。
病史：腹部疼痛2年。2年来，出现不明原因的腹部疼痛，以右侧下腹部为多，阵发性疼痛，矢气后缓解，经期疼痛程度剧烈。多家省级医院检查，病因诊断不明，超声检查提示子宫肌瘤病。陪诊母亲言其经期脾气暴躁，月经量大，血块多。平素便秘，容易反酸、嗳气、恶心、呕吐。
既往史：胆囊切除手术。
体征：体型胖壮如《水浒传》鲁智深，舌淡红，苔薄，舌下静脉迂曲，脉滑数；腹部脂肪厚，下腹部充实，右侧少腹部按压疼痛。
处方：桃核承气汤。桂枝10g，肉桂5g，桃仁15g，芒硝15g（分2次冲服），生大黄15g，甘草10g。3剂。
2020年11月20日二诊：服药第1天，腹部疼痛加剧；第2天，腹泻1～2次。后腹痛未发作，现要求体质调理。
处方：五积散。生麻黄10g，桂枝10g，甘草5g，苍术40g，厚朴15g，陈皮15g，半夏10g，茯苓10g，枳壳15g，生姜20g，当归10g，白芍10g，川芎10g，白芷10g，桔梗10g。14剂。
2021年2月三诊：月经颜色偏暗，血块多，经量正常，近几个月无腹痛发作。
【临证体会】
桃核承气汤是传统的理血剂，具有逐瘀泻热的功效。《伤寒论》原文：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。何谓“热结膀胱”？叶橘泉先生认为，此处的“膀胱”不是贮藏尿液的膀胱，系指子宫，包括男女生殖器官、直肠、下腹等部位。黄师在《黄煌经方使用手册》（第4版）中论述其适用病症以下腹痛、盆腔瘀血为表现的妇产科疾病，如难产、盆腔炎……由此可见，“热结膀胱”为瘀热积于下腹部、盆腔脏器。
桃核承气汤的腹诊检查尤为重要。叶橘泉先生、黄师都认为“少腹急结”是其主要的方证，在少腹部按压有硬满、抵抗、压痛、包块等都可视为“少腹急结”。两案腹证均支持桃核承气汤证。引产术后腹痛案，随着残留物的排出，原本充实的腹部变软，两侧少腹部压痛也消失，再现经典原文“血自下，下者愈”的治疗效果。
桃核承气汤与桂枝茯苓丸的方证有很多共有特征，但桃核承气汤在活血祛瘀的同时，泻火除烦作用更胜一筹。不明原因腹痛2年案患者的脾气暴躁、情绪易激惹属于桃核承气汤“其人如狂”的一种表现形式。
引产后腹痛案中合用的下瘀血汤，也为《金匮要略》方。原文表述：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之，亦主经水不利。”患者手术后十余天无恶露及出血，其体型壮实、面部红油、夜汗便秘、口气重，以及舌脉、腹诊均提示为实热体质。结合超声提示宫腔内残留物，可以理解为热盛导致“干血”，符合原文的“干血着脐下”，故合方运用，加强破血逐瘀之功效。三诊残留物排净后，则停用破血峻猛的下瘀血汤，合用桂枝茯苓丸善后。
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