自 2005 年美国国立卫生研究院（NIH）慢性移植物抗宿主病（cGVHD）共识项目以来，临床上需要更加系统地评估 cGVHD，以便不仅能够诊断 cGVHD，还能准确分类个体器官和整体器官的严重程度。定期进行完整的 cGVHD 评估有助于及早发现、监测并早期治疗，从而避免发展成严重难治且无法逆转的 cGVHD。Paul A. Carpenter 分享了其在诊所中通过一种简化且可靠的方法进行 cGVHD 全面评估的临床经验。
一
诊断、分类和应答评估的变化
对于慢性移植物抗宿主病（cGVHD）的描述最早是在 20 世纪 80 年代，并且随着时间的推移，其诊断和分类方法不断发展。传统的分类方法基于器官的数量而非受累的严重程度，将 cGVHD 简单地划分为“有限”和“广泛”两类。这种二分法已被一种新的评分系统取代，该系统根据器官受累程度对其严重性进行评分。此评分系统将器官受累程度分为无（0 分）、轻度（1 分）、中度（2 分）和重度（3 分），并根据对患者日常生活活动的影响进行评估。例如，严重的口腔 cGVHD 可能会明显限制口腔摄食，因此在个体和整体严重程度上均被分类为严重。而按照传统分类，孤立性口腔表现被视作“有限”，不能提供 cGVHD 如何影响患者的相关信息。
二
评估方法的简化与可靠性
为了简化评估过程，研究者提出了一种可靠的 cGVHD 全面评估方法，该方法在其临床实践中已得到验证，并且可以在约 17 分钟内完成，相当于或短于一次完整的临床神经检查的时间。该方法通过四部分构成，包括病史记录、体格检查、实验室/测试和整体评估（图 1.）。
图 1. 可靠的 cGVHD 评估方法
病史记录
通过一系列封闭式问题来快速筛查患者的症状和体征(表 1)，以评估 cGVHD 的严重程度。这些问题涵盖了皮肤、眼睛、口腔、胃肠道等多个方面，并可以在患者等待室填写。
研究者发现，通过面对面询问患者这些问题，可以更好地理解症状的细微差别，并避免遗漏重要信息。问题包括例如皮肤是否紧绷或干燥，眼睛是否干涩或有过度流泪等。有关 cGVHD 严重程度的问题可快速回答，因为 NIH 器官严重程度量表主要通过症状，按照 0-3 分评估每个器官的功能受损程度。研究者还会跟进患者的回应，并提出一些问题，旨在确定症状及其与免疫抑制药物逐渐减少之间的时间关系。在 cGVHD 评估中，症状只有在明确或怀疑与 cGVHD 相关且在过去一周内出现时才会被打分。这一标准是为了减少 cGVHD 评估中的影响。例如，化疗引起的脱发、艰难梭菌感染、口腔念珠菌病或因长期阳光暴露引起的红斑等症状不会被打分。如果不确定症状是否与 GVHD 有关，则倾向于将其计为 GVHD 症状。例如，恶心可能与新药物有关但未确定时，会将其计为 GVHD 症状。另一种方法是对症状进行分类，如确诊、可能或疑似 GVHD，并通过后续随访访问进行细化。
表 1. 病史筛选问题
体格检查
包括四个快速筛查关节活动范围受限的动作，以及对口腔和皮肤的详细检查。口腔检查重点在于评估红斑、苔藓样病变、溃疡和黏液腺囊肿，而皮肤检查则采用“观察、触摸、移动”的方法进行。
体格检查的重点
在体格检查中，首先进行关节活动范围的快速筛查，以检测硬化或筋膜炎的早期表现。这包括手部、手腕、肘部、肩部和脚踝的柔韧性检查。在口腔检查中，使用卤素光源检查红斑、苔藓样病变、溃疡和黏液腺囊肿，并进行分类评分。在皮肤检查中，采用 NIH 和维也纳皮肤评分系统（VSS）对皮肤受累情况进行详细评估，重点在于红斑、色素沉着和硬化的定量评估。
1
关节活动范围的快速筛查
在进行体格检查时，通常从四个快速筛查动作开始，以检查硬化或筋膜炎的早期表现。这四个动作分别是（见图 2.）：
•评估手部小关节的灵活性：通过让患者尽量伸展和弯曲手指、手腕，观察是否存在硬化或紧绷感。
•检查肘部和肩部的活动范围：让患者尽量伸直和抬起手臂，观察是否有皮肤紧绷或限制运动的情况。
•评估脚踝的灵活性：通过让患者尽量伸展和弯曲脚踝，观察是否存在硬化或紧绷感
•检查髋部的活动范围：在儿童患者中，要求他们盘腿而坐，以检测髋部的活动受限情况。
这些快速筛查动作可以在 60 秒内完成，并有助于早期发现潜在的硬化或筋膜炎。
图 2. 记录运动的范围
2
口腔检查
通常在 60 秒内完成对口腔的检查。重点是评估红斑、苔藓样病变、溃疡和黏液腺囊肿的严重程度。可采用 A、B、C 三步骤法来进行评估：
•红斑：步骤 A 是排除其他异常，只关注红斑。步骤 B 是判断红斑是否覆盖口腔表面积的四分之一或更多，将其分类为轻度（覆盖面积小于 1/4）、中度（覆盖面积介于 1/4 至 1/2 之间）和重度（覆盖面积大于 1/2）步骤 C 是判断是否有重度红斑。如果红斑覆盖了大部分口腔表面，则应归为重度（图 3.）。
图 3. 口腔红斑分级的参考框架
•苔藓样病变：这些病变可能表现为蕾丝状白色角化条纹到汇合的白色斑块。通过观察其覆盖面积，将其分类为轻度（覆盖面积小于 1/4）、中度（覆盖面积介于 1/4 至 1/2 之间）和重度（覆盖面积大于 1/2）。
•溃疡：通过观察口腔内的溃疡面积，将其分类为轻度（覆盖面积小于 1/4）、中度（覆盖面积介于 1/4 至 1/2 之间）和重度（覆盖面积大于 1/2）。注意溃疡通常伴有白色至黄色假膜覆盖。
•黏液腺囊肿：通过观察口腔内是否有黏液腺囊肿，并根据数量进行分类（无、少于 5 个、5 到 10 个、多于 10 个）。
口腔检查的关键在于使用卤素光源，因为普通的房间灯光可能会漏掉一些细微的病变。
3
皮肤检查
皮肤检查采用“观察、触摸、移动”的方法，对皮肤进行全面评估。皮肤检查的主要目标是：
•皮肤病变的诊断和分类：识别典型和独特的 cGVHD 病变，如苔藓样病变、色素沉着、硬化等。
•评估皮肤病变的范围和严重程度：使用 NIH 和维也纳皮肤评分系统（VSS）（图 4.）对皮肤病变进行评分，重点评估红斑、色素沉着和硬化的范围和严重程度。两种方法各有优缺点，在 NIH 之前先进行 VSS 是有效的，因为 NIH 评分可从 VSS 记录中推断出来。
图 4. 身体面积：NIH vs. VSS
皮肤检查的具体步骤如下：
a) 观察：通过观察皮肤表面，识别典型的cGVHD病变，如红斑、苔藓样病变、色素沉着等。
b) 触摸：通过触摸皮肤，评估硬化的范围和严重程度。硬化的皮肤通常感觉较厚且不易移动。
c) 移动：通过移动皮肤，评估硬化的皮肤是否存在活动受限的情况。特别注意皮肤的紧绷和凹陷现象。
实验室/测试
实验室测试包括记录谷草转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素、血小板计数、第 1 秒用力呼气量和校正的弥散量。其他项目包括 Schirmer 泪液分泌测试、握力测试（进行三次尝试）和两分钟步行测试。
整体评估
在整体评估中，医生需要对患者的 cGVHD 进行全面的整体严重程度评分，采用轻度、中度和重度的评分尺度，或者更细化的 0 到 10 分评分尺度。除此之外，还需要记录治疗是否有所改变（如果有，原因是什么），对 cGVHD 进行诊断分类（如没有 cGVHD、晚发急性、重叠型或经典 cGVHD），以及可能指导治疗的特殊器官。如果有多个器官受到影响，还需要根据重要性进行排序。
三
结论
定期进行 cGVHD 全面评估对监测和管理疾病至关重要。通过早期发现和治疗，可以避免病情恶化，提高患者生活质量。在实际临床中，这种简化且可靠的方法不仅提高了评估效率，还增强了不同评估者之间的一致性。
通过更好地理解 cGVHD 全面评估的综合方法，希望能够促进临床医生在进行 cGVHD 全面评估时的效率和可靠性。随着这些方法的持续验证，我们可能会简化或修改某些评估方法，以更高效和可靠地完成 cGVHD 评估。
★
参考文献：
Paul A Carpenter. Blood. 2011 Sep 8;118(10):2679-87.
