前言
第27届全国临床肿瘤学大会暨2024年CSCO学术年会于9月25日-29日在厦门盛大召开。本届大会以“以患为本，共享未来”为主题，旨在促进国内外临床肿瘤学领域的学术交流和科技合作，鼓励支持临床研究和创新，提倡多学科规范化综合治疗基础上的精准肿瘤学，积极推动学科发展。值此会议之际，医脉通特邀泰安市中心医院孔凡华教授从外科视角解读非小细胞肺癌（NSCLC）围术期免疫治疗的最新进展，探讨III期NSCLC治疗策略的优化选择和术后靶向辅助治疗在I期肺癌中的应用，并展望微小残留病灶（MRD）的临床应用前景。
孔凡华 教授
泰安市中心医院胸外科副主任，主任医师，肺亚专业主任
山东大学医学博士，博士后，青岛大学硕士生导师
中国研究型医院学会胸外科专业委员会委员、青委会常委
中国中西医结合专家委员会胸外科分会常务委员
中国民族协会食管癌微创手术技术推广组委员
山东省中西医学会胸外科分会创伤学组副组长
山东省抗癌协会胸部肿瘤分会常务委员
山东省临床肿瘤学会胸外科专家委员会委员
山东省研究型医院协会胸外科专业委员会委员
山东省老年医学会肿瘤多学科诊疗委员会委员
山东省医师协会肺结节外科精准医疗分会委员
山东省生物医学工程学会精准治疗委员会委员
山东省疼痛医学会肿瘤精准治疗委员会青委
山东省研究型医院协会胸壁外科分会委员
山东省研究型医学协会肺外科分会委员
山东省肿瘤单病种肺癌质控专家组成员
山东第一医科大学学报审稿专家
泰安市医学会胸外科学专业委员会委员
泰安市中青年肺癌联盟副主任委员
泰安市医师协会胸外科分会副主委
医脉通：NSCLC的围手术期免疫治疗从辅助治疗、新辅助治疗到“新辅助免疫+辅助免疫”的夹心饼模式。对于各种治疗策略的尝试和探索，您特别关注哪几项研究？您对免疫治疗在NSCLC围术期中的应用和发展前景有何期待？
孔凡华教授
在免疫治疗时代，NSCLC的治疗策略正经历着显著的变革。从辅助治疗、新辅助治疗，再到“夹心饼”式综合治疗模式，各种方案各具特色，优势与挑战并存。
首先，新辅助治疗的主要优势在于能够有效缩小肿瘤体积，降低肿瘤分期，从而提高手术的R0切除率。术后辅助治疗则有助于减少术后复发和远处转移的风险。然而，术后辅助治疗也存在一定的局限性，尤其是在手术过程中，淋巴结清扫可能对患者的免疫系统造成一定影响，进而影响治疗效果。相比之下，“夹心饼”式的治疗模式，即在手术前进行新辅助治疗，手术后再进行辅助治疗，可能带来更为理想的疗效。
近年来，多个临床研究为这一模式提供了有力的数据支持。诸如AEGEAN研究、RATIONALE-315研究和NEOTORCH研究均取得了令人鼓舞的结果。其中，RATIONALE-315研究采用了国产的PD-1，在手术前进行3-4个周期的化疗联合免疫治疗，术后再进行2-8个周期的单药免疫维持治疗。NEOTORCH研究则采用了“3+1+13”的治疗方案，即手术前进行3个周期的免疫治疗，手术后进行1个周期的免疫治疗，随后进行13个周期的单药免疫维持治疗。这些研究在提高病理完全缓解率和手术切除率以及降低术后复发和转移率等方面均取得了显著的疗效。
“夹心饼”式的治疗模式深受临床医生的青睐，在临床实践中得到了广泛推广。同样，我对这一模式也充满了期待。相信随着更多研究的深入和国产药物的不断进步，免疫治疗在NSCLC围术期中的应用和发展应用前景将更加广阔，患者的生存获益也将进一步提升。
医脉通：III期NSCLC具有显著的异质性，需要多学科的综合治疗。请您谈谈，可手术或潜在可手术的III期NSCLC外科治疗的重点及难点有哪些？在精准治疗时代，这类患者的治疗有哪些选择？
孔凡华教授
III期NSCLC具有显著的异质性，其治疗过程复杂且充满挑战，因此需要多学科联合诊疗（MDT）模式的支持。对于这类患者，部分可以直接接受手术治疗，而另一部分不具备直接手术条件的患者，则可以考虑新辅助治疗，或通过转化治疗使其具备手术条件。如果新辅助治疗未能实现手术转化或降期，放化疗可能成为最优的治疗选择。
随着治疗手段的不断进步，尤其是在精准医疗时代，我们可以通过基因检测来判断患者是否适合靶向治疗，从而为患者提供更加个体化的精准治疗方案。因此，III期NSCLC的治疗模式呈现多样化，必须综合考虑患者的具体病情、肿瘤特征、淋巴结转移情况以及分子检测结果，特别是基因突变的情况，来制定最优的治疗策略，以最大化患者的临床获益。
医脉通：您如何看待术后辅助靶向治疗在I期肺癌中的应用前景？
孔凡华教授
对外科医生而言，手术切除是早中期肺癌的主要治疗手段。通常，大多数患者的术后病理结果显示仍处于早期阶段。对于早期肺癌患者，术后辅助靶向治疗的应用已在部分患者中得到了指南的推荐，尤其是针对Ib期及以上的高风险患者。然而，对于更早期的Ia期患者，目前尚未有明确的指南推荐。因此，在临床实践中，许多患者常常担心术后复发或转移，因此会向我们咨询是否需要进一步的术后干预。然而，由于目前缺乏充分的循证医学证据和权威指南的推荐，我们通常只能建议患者进行定期随访。
医脉通：近年来随着循环肿瘤DNA（ctDNA）和MRD概念越来越深入，MRD的应用已经超过了关于术后简单作为预后指标的领域。能否请您谈谈，MRD的临床应用前景如何？未来可能面临哪些挑战或限制，应如何面对？
孔凡华教授
目前，MRD在肿瘤研究领域备受关注。首先，MRD检测可以帮助我们提前预测肿瘤复发的风险，尤其是基于ctDNA的技术，能够比传统检测手段提前4-6个月预测肿瘤复发。其次，MRD状态在治疗决策中起到了重要的指导作用。例如，持续MRD阴性的患者通常预后较好，有研究表明，这类患者术后辅助治疗的获益有限，因此术后可能不需要进行辅助治疗，可直接进入观察期。而对于MRD阳性的患者，建议进行术后辅助治疗。如此一来，治疗方案可以根据患者的MRD状态进行个体化调整，而不再是“一刀切”地按照肿瘤分期进行辅助治疗。
此外，MRD状态的动态监测也为术后治疗提供了重要的参考。通过每3-6个月进行一次MRD检测，可以帮助医生判断患者是否需要进一步的治疗干预。ADAURA研究表明，在术后进行辅助靶向治疗过程中，定期进行MRD检测能够有效评估MRD状态的变化，并为患者的预后提供重要的判断依据。
总体而言，MRD不仅在预测肿瘤复发中具有重要作用，还为术后治疗的个性化干预提供了科学依据，帮助医生更精准地制定治疗方案，最终提高患者的治疗效果和生活质量。
编辑：Squid
审校：孔凡华教授
排版：Squid
执行：Squid
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