医疗质量安全不良事件（以下简称“不良事件”）是指在医疗机构内发生或发现的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。
7月29日，为进一步加强不良事件管理工作，国家卫生健康委发布了《关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》（以下简称《通知》）（国家卫生健康委，2024a）。
不良事件管理是医疗机构加强自我管理、识别医疗服务风险隐患、预防负性事件发生、保障医疗质量安全的重要方法。
近年来，国家卫生健康委建立并持续完善不良事件信息采集、记录和报告相关制度，加强相关信息的收集分析与反馈，指导医疗机构持续改进医疗质量。并于2021年起，连续4年将提高医疗质量安全不良事件报告率作为国家医疗质量安全改进目标之一，指导行业聚焦不良事件报告和管理工作。
但与国际先进水平相比，目前仍然存在不良事件报告率偏低、不良事件管理制度流程不完善等问题（国家卫生健康委，2024b）。
国家卫生健康委表示，为指导行业和医疗机构进一步做好相关工作，充分发挥不良事件管理对改进医疗质量安全的作用，需要从思想认识、管理制度、工作机制等各个方面加强和优化相关工作。
为此，《通知》从5个方面对医疗机构及各地卫生健康行政部门不良事件管理工作做出了指导，包括压实不良事件管理主体责任、健全不良事件闭环管理机制、注重不良事件分析运用、完善不良事件报告机制等。
《通知》指出，各二级以上医院开展不良事件管理工作应当关注以下几个方面：
一是提高认识、压实责任。充分理解不良事件管理对提高医疗质量安全水平的重要价值，将其作为加强自我管理的重要日常工作措施推进，明确机构内各部门的权责及分工，压实相关工作人员责任。
二是完善制度，优化管理。二级以上医院要不断健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制，建立完善不良事件“非惩罚性”主动报告机制，注意保护报告人隐私，并通过工作会议、宣传栏或信息平台等多种渠道加强宣传，鼓励员工自愿、主动进行不良事件报告。
在此基础上，根据实际情况对不良事件进行分类处理，能够立即改进的，要明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
同时，相关医院需完善不良事件处理情况的常态化反馈机制，尽量将处理情况反馈报告人，增强报告人的获得感，让员工体会到不良事件管理带来的改变。
三是加强培训，全员参与。将不良事件管理纳入入职培训和日常培训内容，提升全体人员不良事件的识别能力和报告意识，遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”的工作原则，优化不良事件报告途径和内容，方便全员参与不良事件管理。
四是强化分析，指导改进。积极探索建立不良事件数据动态监测机制，挖掘事件成因，协调机构内部门联动，开展针对性改进，发挥不良事件管理对改进医疗质量安全的作用。
《通知》特别强调，不良事件报告工作遵循“自主自愿、实事求是、发现即报”的原则。二级以上医院要根据自身实际情况，建立快速便捷的不良事件报告机制，按照“非必要不采集”的原则，精简上报信息、优化方法和流程，保障报告工作的便利性。
严禁各医院及相关部门采取定额定标、任务摊派、罚分扣款等形式主义或惩罚性措施，避免员工误解相关工作要求、曲解相关工作机制。
此外，《通知》指出，各地卫生健康行政部门要充分发挥行业主管部门的统筹指导作用，结合全面提升医疗质量行动和患者安全专项行动要求，充分利用国家医疗质量（安全）不良事件报告平台，加强辖区内不良事件报告情况的监测和分析，明确医疗质量安全工作重点方向，不断提高医疗质量安全工作的精准性和效率。
国家卫健委为指导和协助做好不良事件上报和管理工作，组织开发了国家医疗质量（安全）不良事件报告平台（网址：https://event.ncis.cn），供各省级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构自愿使用。
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好医生-楚晓敏
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医政司.国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知：国卫办医政函〔2024〕272号[A/OL].国家卫生健康委.(2024-07-29)[2024-07-30].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7657/202407/14ba157e62774b57876d0ac950bac988.shtml.
医政司.《关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知》政策解读[EB/OL].国家卫生健康委.(2024-07-29)[2024-07-30].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s3586/202407/0a0369c1e6a54507a0f005d10d65a5c7.shtml.
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