【经方应用】凡属寒饮性咳喘必用！“姜细味”配伍规律及其应用

清代陈修园在《医学三字经·咳嗽》中云：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。”他将经方中干姜、细辛、五味子三味组合，称之为“姜细味”配伍。

“姜细味”配伍，在《伤寒论》中仅见于小青龙汤；而在《金匮要略》“痰饮咳嗽病篇”与“妇人杂病篇”中亦有小青龙汤。由此可见，小青龙汤不仅用于“伤寒表不解，心下有水气”的外寒内饮证，亦可用于内伤杂病之寒饮诸疾。其余七方所治总以咳、痰、喘为主症，可见“姜细味”配伍，是经方中治疗肺系疾患（肺痿、肺痈、咳嗽、痰饮、喘息等）最常用的配伍之一。

经考，经方中应用“姜细味”配伍的有八方，分别为小青龙汤、小青龙加石膏汤、射干麻黄汤（易干姜为生姜）、厚朴麻黄汤、苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤等。（《伤寒论》316条真武汤方后加减亦有“姜细味”配伍）今就其配伍规律及其应用叙述于后，供同仁参考。

“姜细味”三味均见于《神农本草经》（简称“《本经》”）。

《本经》云：“干姜，味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中，止血，出汗。逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气，通神明。”

《本经》云：“细辛，味辛，温。主咳逆，头痛，脑动，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身，长年。”

《本经》云：“五味子，味酸，温。主益气，咳逆上气，劳伤，羸瘦。补不足，强阴，益男子精。”

从《本经》所述可知，“姜细味”三味均为温性药物，均主治“咳逆（上气）”；唯干姜、细辛辛温，辛者散也；五味子酸温，酸者收也。辛之散与酸之收组合，正与肺之宣发和肃降相吻合，故可止咳平喘；而性温之药可祛寒散饮，与热性咳喘有悖，这是应用“姜细味”的前提。正如刘渡舟所云：“因为干姜、细辛之辛可温散肺胃水寒之邪，而五味子入肺，又可收敛上逆之肺气，一收一散，则正邪兼顾，故治寒饮内伏之证，十分得利。”（王阶等，《经方论治心脑血管疾病》，北京，科学技术文献出版社，2011年2月）

谈及“姜细味”的作用，首先要明确小青龙汤的主治。《伤寒论》40条云：“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”41条云：“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。”《金匮要略》云：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之。”综上所述，小青龙汤证必须是寒邪外束与水饮内停具备。故取麻黄、桂枝为君，辛温发散风寒；干姜、细辛为臣，温散肺经寒饮；半夏燥湿祛痰，芍药与五味子收敛肺气，不使耗散为佐；甘草调和诸药为使。其应用指征为咳喘，痰液稀薄，舌苔白滑润，甚或痰水欲滴。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”其中“烦躁而喘，脉浮者，心下有水”三句，显系外感风寒、内夹水饮郁热所引起。故用小青龙汤解表化饮，唯烦躁为热郁所致，故加石膏清泄郁热。寒温并进，水热俱减，其法尤为缜密。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”“咳而上气，喉中有水鸡声”显系哮喘病。由于寒饮射肺，致肺气逆而不降，故发为哮喘。治宜散寒宣肺，降逆化痰。方取射干之苦寒与麻黄之辛温为主药，共收辛开苦降、利咽祛痰之功效；半夏、紫菀、款冬花降逆气、化痰湿、止咳喘；姜、辛、麻之辛得五味子之酸，祛邪而不伤正、敛气而不留邪；大枣和胃安中。诸味合用，共奏宣肺散寒、祛痰平喘之效，为治疗寒痰咳喘之要方。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》：“咳而脉浮，厚朴麻黄汤主之。”咳者，水饮射肺也；脉浮者，水饮挟风之鼓动所致。其证当属饮留于肺，肺气开合不利，虚中夹实（饮邪），偏里不离表，寒多而热少。近代经方大家曹颖甫认为，此方证略同小青龙汤。但“人体之中，胃本燥热，加以胸膈留饮，遏而愈炽，所以加石膏者，清中脘之热，则肺气之下行者顺也。所以加小麦者，咳则伤肺，饮食入胃，由脾津上输于肺，小麦之益脾精，正所以滋脾阴也。此厚朴麻黄汤大旨，以开表蠲饮为主治者也”。（曹颖甫，《金匮发微》，中国中医药科技出版社，2014年10月）方剂学家陈潮祖认为，“仲景此方，麻黄、杏仁、厚朴三药同用，治疗气喘、胸满，旨在示人上宣下导是其不二法门……上宣者，开宣表卫而使津气外泄于表也。肺与大肠相表里，肺气不降与其腑气不通有关。导下者，导其肠道滞气，下出魄门则肺气下行无阻。上下分消，津气不壅于肺，则喘满可愈。麻黄、杏仁擅长宣降肺气；厚朴擅长降其胃肠之气，三药同用，上宣下导，则喘满消矣”。（陈潮祖，《中医治法与方剂》，人民卫生出版社，1975年8月）

苓甘五味姜辛汤、 桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤：四方均出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，均系服用小青龙汤后的变证，且以茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛为基础方。若服用小青龙汤后冲气平，但咳嗽，胸满症状复发者，可用苓甘五味姜辛汤治之；若服后咳喘胸闷止，又见上逆呕吐者，可再加半夏以祛水；若服后水饮去，呕吐止，表邪未散，形见浮肿，可再加杏仁宣利肺气；若兼有胃热上冲，面热如醉状，可再加大黄以利之。不少医家认为，苓甘五味姜辛汤等诸方，实际是仲景治疗痰饮咳喘疾患的一份病例实录。

仲景小青龙汤、射干麻黄汤等方，多五味子与细辛、干姜三药联合为用，以干姜温中内守，细辛辛散逐邪，五味子酸敛纳气扶正，故而成治肺家寒痰水饮之良方。（王道瑞，《施今墨医学全集》，中国中医药出版社，2019年1月）

《伤寒论》处方规律，凡咳嗽加干姜、细辛、五味子。主要用于外感风寒，内伤依据情况亦可应用。干姜、细辛温散入肺之邪，五味子收敛邪气，一面宣散，一面宁嗽，相互为用，完成治程。此为经方独到之处，和后世以热祛寒、以补填虚大异其趣。老朽经验，对支气管哮喘还很起作用，细辛、五味子利气祛痰，缓解支气管痉挛，干姜辛散，助止咳，不可或缺。（张志远《国医大师张志远用药手记》，中国医药科技出版社，2017年7月）

用射干麻黄汤治疗风寒夹饮（腺病毒肺炎）。射干麻黄汤具有温肺开闭，涤痰化饮之效。怎知非温病而是外寒内饮？蒲老除抓住高热无汗、面色苍白、喘满不渴外，同时有咽间痰阻、呼吸不畅，知其为外寒内饮，因为咽间痰阻，可与喉间水鸡声比类。又云：水气上逆，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，或咳喘，肢体浮肿者，真武汤加五味子、细辛、干姜。若痰饮重，表闭郁热较轻，咳而胸满，脉浮，可与厚朴麻黄汤。（薛伯寿等，《蒲辅周医学经验集》，北京科学技术出版社，2019年1月）

凡气逆痰壅太盛，肺失清肃之职，咳而不得平卧，非一般止咳平喘药所能胜任。若予射干麻黄汤为主方，辅以皂角、肉桂研粉服用，涤痰除壅，药力甚宏。（朱良春《朱良春医案》，江苏科学技术出版社，1980年3月）

湿性痰饮性咳嗽，略有浮肿，贫血，手足易冷，小便自利，无发热恶寒头痛肢酸之表证，不可用小青龙汤，可用苓甘五味姜辛汤治之。树胶液状稀痰，听诊为湿性啰音者，小青龙汤主之。兼烦躁者，加石膏（即小青龙加石膏汤）。稠痰，喉中水鸡声，听诊为干性啰音者，宜射干麻黄汤。稀稠混合痰，听诊为混合啰音者，厚朴麻黄汤主之。（《赵锡武医疗经验》，人民卫生出版社，2019年9月）

余在临床使用小青龙汤只在喘急必须之时一用，一旦病情缓解，即改用苓桂剂类，温化寒饮，则疗效理想亦无流弊。苓桂剂，指的是以苓桂术甘汤为代表的加减诸方。这些方子是符合仲景治痰饮用温药之旨的。所以在苓桂剂中再加上仲景治寒饮惯用的干姜、细辛、五味子，在某种程度上讲，能治疗小青龙汤所不及的一些寒痰冷饮疾患，也是不可偏废之法。（王阶等，《经方论治心脑血管疾病》，北京，科学技术文献出版社，2011年2月）

举凡（干或生）姜、（细）辛、（五）味（子）配伍并用者，三药一定要等重量。若担心细辛量大，小量投服之，则其效立减。所谓“辛不过钱”之说，系指细辛入散剂而言，复方汤剂内每服酌用6~9克，煎取日2~3次分服，多无大碍，反具顿挫病势之殊功。（刘强，《名老中医医话》，科学技术文献出版社重庆分社，1985年12月）

笔者体验：凡属寒饮性咳喘必用“姜细味”。所谓寒饮性咳喘，多见于慢性支气管炎与过敏性哮喘，其痰液多为稀薄样或夹有水泡样，这种痰液咯之不利，且痰量较多。

《伤寒论》小青龙汤记载，“姜细味”用量为细辛、干姜各三两，五味子为半升（近似三两），三味用量基本相等。但在伴有胃寒疼痛时，干姜、细辛用量应大于五味子。如干姜、细辛各6克，五味子3克等。

如果久咳不止，喘息不平，可以加用款冬花、炙紫菀二味；千金、外台凡治久咳，并用紫菀、冬花者，十有九方。俚语：“炙紫菀、炙冬花，治咳喘，一把抓。”

凡痰液壅胜者，酌加瓜蒌皮、桑白皮、桔梗、前胡等，可使排痰轻快且利于咽喉。

凡哮喘突出，不能平卧，频频咯稀痰者，可加葶苈子肃肺降气，平喘效果极佳。少则10克，多则30克（包煎）。