【岐黄论坛】相火为病滋阴论！元代朱丹溪临证学术思想探析

朱丹溪（1282—1358），名震亨，字彦修，元代著名医学家，世居婺州（今浙江金华）义乌市赤岸镇。因赤岸有溪名“丹溪”，学者尊之为“丹溪翁”“丹溪先生”。朱丹溪年三十时因母患脾病，读《素问》而涉医，三十六岁跟从朱熹四传弟子许谦学习理学。许谦继承了程朱理学“格物致知”“即物穷理”的思想，又提出“心”在“格物致知”中的作用，将“格物”与“格心”结合起来，对朱丹溪影响颇深。朱丹溪认为“医者，儒家格物致知一事，养亲不可缺”（《丹溪先生心法序》），遂弃儒从医，拜刘完素的再传弟子罗知悌为师，终成一代大医。

朱丹溪之学源于《素问》《难经》，深受理学影响，兼采刘河间、张从正、李东垣诸家之长，著有《格致余论》《局方发挥》《本草衍义补遗》以及弟子整理的著作十余种，如《丹溪先生金匮钩玄》《丹溪心法》等。朱丹溪在医学理论和临床实践方面均有重要贡献，对后世医学产生了重大影响，被推奉为“滋阴派”的代表人物，与刘完素、张从正、李东垣并称“金元四大家”。

《相火论》是《格致余论》其中一篇重要文章，其中心思想阐述了“相火为病”的观点，强调火易动、阴易伤，要重视阴精的养护。朱丹溪论相火的含义有二：一是指生理意义之相火，是生命动力，“其所以恒于动，皆相火之为也”“天非此火不能生物，人非此火不能有生”；二是指病理意义之相火，“分藏于五脏，妄动而致病”。各类因素如情志过激、色欲无度、饮食厚味等，易导致相火妄动，损伤阴精，并激起脏腑之火，煎熬阴精，阴损则易伤元气而致病。

朱丹溪受理学影响，主张抑制相火妄动，保护阴精。其注重“养心”，认为圣贤“教人收心、养心，其旨深矣”（《阳有余阴不足论》），《房中补益论》强调“儒者立教，曰正心、收心、养心，皆所以防此火之动于妄也”；主张加强心性修养，克服自身欲望，提出“古人谓不见所欲，使心不乱。夫以温柔之盛于体，声音之盛于耳，颜色之盛于目，馨香之盛于鼻，谁是铁汉，心不为之动也”（《阳有余阴不足论》）；强调恬淡虚无，精神内守，修身养性来遏制相火妄动。

饮食上提出常食“自然冲和之味”（《茹淡论》），如谷、蔬、果、菜，有食人补阴之功；认为“五味之过，疾病蜂起”（《饮食箴》）。

朱丹溪“相火论”注重“节欲”，在《色欲箴》《房中补益论》中，其批评徇情纵欲者，惟恐不及，济以燥毒，终伤血气，“身亦瘁”，谆谆告诫养生之道在于“远彼帷薄，放心乃收，饮食甘美，身安病瘳”。倡导节制色欲，抑制相火，保护阴精，通过“节欲”保持平易恬淡，使邪气不能侵袭。可以说，朱丹溪理学“理欲观”渗透指导养生观，这对于中医养生学的发展有着积极的推动作用。

在治疗上，朱丹溪创制名方大补阴丸，以黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓蜜丸，以滋阴降火立法，针对肾阴亏损、相火妄动的病理变化遣药组方，适用于阴虚火旺引起的各种病症。此外，四物汤加炒黄柏、炙龟甲亦可随证选用。《丹溪心法》有“补阴即火自降者，炒黄柏、地黄之类”的论述。清吴谦等《医宗金鉴·删补名医方论》赞大补阴丸为“震亨发明先圣千载未发之旨，其功伟哉！是方能骤补真阴，承制相火，较之六味功效尤捷”。

朱丹溪传人王纶在《明医杂著·医论》中说：“丹溪先生治病，不出乎气血痰，故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤。又云久病属郁，立治郁之方，曰越鞠丸。”归纳的“气血痰郁”四字，确是抓住了要领。

气 《丹溪心法》指出：“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。”充分阐明了气是人体生命活动的根本保障。凡各种原因造成气虚和气机运行不畅，均可致病。如七情所伤，“怒则气上，喜则气缓，惊则气乱，恐则气下，劳则气耗，悲则气消，思则气结”，由此而导致各种疾病产生。因此在疾病的治疗上也特别强调补气，在处方用药方面，常以四君子汤为补气要方，同时还重视顺气、活血在疾病治疗中的作用，如对中风的治疗，《丹溪心法》明示：“治风之法，初得之即当顺气，及日久即当活血，此万古不易之理。”

血 朱丹溪不仅阐述“气”的重要性，同时强调“血”的生理和病理作用，如“惊悸者血虚”“怔忡者血虚”“盗汗属血虚、阴虚”，产后“一切病多是血虚”。在治疗上，善用四物汤化裁，如治疗脱肛“血虚者，四物汤；血热者凉血，四物汤加炒柏”，呕血“火载血上，错经妄行，用四物汤加炒山栀、童便、姜汁服”，咳嗽“午后嗽多者，属阴虚，必用四物汤加炒柏、知母降火”，发热“四物汤加炒黄柏、黄芩、龟板”，并进一步解释道“四物汤加炒柏，是降火补阴之妙剂”，凡此种种，取得了很好的疗效。

痰 朱丹溪论治杂病，将许多病因责之于痰，认为“痰之为物，随气升降，无处不到”，提出“百病中多有兼痰”之理论，丰富了中医病因学内容。对于痰证的治疗，朱丹溪以二陈汤为基本方，如《丹溪心法·痰》云“二陈汤一身之痰都治管，如要下行，加引下药，在上，加引上药”，同时又反复强调“顺气为先”，认为“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。气机通顺畅达，诸恙皆愈。此外，朱丹溪根据自己的临床经验，总结出“黄芩治热痰”“竹沥滑痰”“五倍子能治老痰，佐他药大治顽痰”等经验，以及特定部位痰的治疗，如“痰在胁下，非白芥子不能达；痰在皮里膜外，非竹沥、姜汁不可导达；痰在四肢，非竹沥不开；痰结核在咽喉中，燥不能出入，用化痰药加咸药软坚之味”等。体现了朱丹溪为临床治痰之大家，对后世痰病学的发展有着深远影响。

郁 朱丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁”（《丹溪心法·六郁》），其对“郁”在发病学和病理学上的重要性，可谓继承了《黄帝内经》有关郁证的理论而尤有发挥。而朱丹溪所说之“怫郁”，不单纯指情志郁结，也涉及诸多引起“气血怫郁”的致病因素。“六郁”的治疗，朱丹溪结合临证经验，创制了六郁汤和越鞠丸，越鞠丸以苍术、香附、抚芎、神曲、栀子各等分为末，水丸如绿豆大，以调解气、血、火、痰、湿、食六郁之证。王纶在《明医杂著》中曰：“故余每用此方（越鞠丸）治病，时以郁法参之，气病兼郁，则用四君子汤加开郁药，血病、痰病皆然。”清代医家陈修园也明确指出：“越鞠丸，（丹溪）解郁总方。”尤为可贵的是，在朱丹溪“怫郁致病”思想的指导下，后世医家在其越鞠丸、六郁汤等方基础上，创制了不少宣郁通滞的名方，扩大了临床应用范围。当然，朱丹溪治疗郁证的方剂可谓经世名方，验案多多，古今广为应用。

中医有关湿热病的理论和实践，源远流长。早在《黄帝内经》中就对湿热病的发病及证候有明确的论述，如《素问·六元正纪大论》云：“四之气，溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为胕肿。”指出了湿热是黄瘅胕肿的主要病因，其发病与时令节气有很大的关系。

朱丹溪秉承了《黄帝内经》的旨意，结合自己的临证经验，认为“六气之中，湿热为病，十居八九”（《格致余论》），确是对《黄帝内经》湿热病因说的重大发展，对于湿热为病，朱丹溪认为可涉及外感、内伤诸多病证，如《丹溪心法》中指出，痢的病因“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本”；针对吞酸的病因指出“吞酸者，湿热郁积于肝而出，伏于肺胃之间”。他还强调“痿证断不可作风治而用风药”，其发病关乎“湿热”，应根据湿重、热重、湿热并重及邪客部位、正气盛衰、兼夹证候等区别而治，对后世处方用药颇有启发。

朱丹溪生活在东南沿海地带，地处卑湿，气候温热，因此湿热致病甚多。因此他提出湿热观以及重视祛除湿热的治疗原则，也与他的生活地域密切相关。

《丹溪心法》中对于湿热病的治疗指出：“凡下焦有湿，草龙胆、防己为君，甘草、黄柏为佐。如下焦肿及痛者，是湿热，宜酒防己、草龙胆、黄芩、苍术。若肥人、气虚之人肿痛，宜二术、南星、滑石、茯苓。”尤其值得一提的是，朱丹溪创制的治湿热方剂二妙散（苍术、黄柏）及后人据此而衍化的三妙丸（苍术、黄柏、川牛膝）、四妙散（苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁）均是传世名方，足见其影响之深远。

难能可贵的是，朱丹溪在长期的医疗实践中，毫无保留地把自己的理学和医术传授于人，培养出了很多医学名家，著书立说，在中国医学史上赫赫有名，人称“丹溪学派”，形成了“阳有余阴不足论”“相火论”“气血痰郁四伤学说”“湿热论”等理论学说，运用于临床，积累了丰富的临床经验和特色方药，并对明清时代的其他医学流派产生了较大影响，促进了中医学的发展。丹溪学派流传甚广，其中对徽南“新安医学”的形成和发展，更有重大促进作用。丹溪学说还远播海外，早在公元十五世纪就传入日本，日本医学界曾成立丹溪学社，专门研究丹溪学说，足见其影响之深远。