【经方论坛】用药精简，配伍严谨，药专力宏！经方是中医临床的源头活水

中医之生命在于临床，临床之重点不外乎疗效，方剂作为中医临床不可或缺的治疗手段，在临床疗效的发挥中扮演着十分重要的角色。经方，即《伤寒论》《金匮要略》中所载之方，自张仲景之后被历代医家奉为圭臬，传承至今仍熠熠生辉。笔者团队对古代中医名家运用经方的2000余则医案作了整理归类，发现他们对于经方的运用可谓得心应手，涉及临床各科，而经方作为历经千年并验之有效的经典方剂，也成为中医临床的源头活水，使中医学在漫漫的历史长河中经久不衰，历久弥坚。

经方作为群方之祖，用药十分精简，配伍极为严谨，根据中药各自的四气五味、升降浮沉、归经、用量等元素，进行配伍融合。药味上，或加减有法，一药变化而成新方；或药量严格，而现“同药异方”之象。配伍上，或相互辅佐，药专力宏；或相反相成，协调统一。

经方中通过变化一味药而成新方的例子比比皆是。例如桂枝汤就可以演化出许多方剂，加大黄变为治疗“大实痛”的桂枝加大黄汤，加附子则成为治疗“漏不止……恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸”的桂枝加附子汤；小青龙汤加石膏则成为治疗肺胀的小青龙加石膏汤；麻黄细辛附子汤与麻黄附子甘草汤，两方亦仅一味药之别；还有茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤和茯苓桂枝五味甘草汤等苓桂剂，栀子豉汤及其类方，白虎汤及其类方，半夏泻心汤及其类方等。变化一药而成新方，反映了方剂功效与其针对病机的紧密联系，体现了经方在病机诊断要求上的严谨性。

“同药异方”是指两首方剂的药物组成相同，但是剂量不同。最为典型的是《伤寒论》的小承气汤与《金匮要略》的厚朴三物汤，两方均由大黄、厚朴、枳实组成，但因药物剂量的比例不同，功效以及所针对的病机与证候亦有差别。这种现象单在《伤寒论》中就有不少。例如，桂枝汤与桂枝加芍药汤、桂枝加桂汤，桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤，半夏泻心汤与甘草泻心汤等。除此之外，在剂型上变化的“同药异方”也有体现，剂型的不同亦使全方药物剂量有所改变，如抵当汤与抵当丸，二者除大黄用量相同外，水蛭、虻虫和桃仁的用量均有差别。经方对于剂量要求的严格，再次反映其对于病机诊断要求的严谨性。

此为经方的一大特点，对于病机相对单一的疾病，用药专一，效力宏大。例如，白虎汤原为伤寒阳明经热证的主方，后为治疗温病气分热盛的代表方。方中石膏辛甘大寒，入肺胃二经，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热，故重用为君药；知母苦寒质润，助石膏清肺胃热；佐以粳米、炙甘草益胃生津。四逆汤是治疗少阴寒化证的主方，亦是扶阳第一要方。方中附子大辛大热，温发阳气，祛散寒邪，为主药；辅以干姜温中散寒，协助附子回阳；佐以甘草温养阳气，并缓和姜附之过于燥烈。扶阳名家郑钦安言其“专主回阳以祛阴……凡世之一切阳虚阴盛为病者，皆可服也”。

经方在配伍上还十分注重药物之间的相互作用，经常将看似“相反”的药物进行搭配，以获得“相成”之功。例如桂枝汤，清代医家柯琴赞本方为“仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发表之总方也”。《医宗金鉴》谓“此方为仲景群方之冠”。桂枝汤中，桂枝温卫阳、通经络，解肌祛邪于外；芍药敛营阴、固腠理，缓中和里于内。两药剂量相同，看功效似彼此对立，但一阳一阴，一动一静，一开一合，一散一敛，互相配合，药虽“相反”而实能“相成”。犹如太极阴阳鱼之关系，看似相互对立，但又因对方存在而发挥自身作用，达到协调统一。又如小青龙汤，方中以温性之干姜、细辛、半夏燥湿化痰，温肺化饮，祛除内寒。因方中辛散温燥之品较多，容易耗散正气，伤及阴津，故少佐芍药、五味子等酸寒之品，收敛肺气，制约温燥之药，以达相反相成之功。

通过对古代名家运用经方医案的整理，我们可以看出，名家熟稔经方是不言而喻的，他们不仅精通经方的组方原理，更是身体力行，在临床上予以广泛运用，并积累了丰富的经验。

以苓桂术甘汤为例，该方重用茯苓为君，甘淡益脾利水。白术苦温，健脾燥湿以杜生痰之源；桂枝辛甘，温阳化气以消水饮，两药共为辅佐。佐以甘草，益气和中，调和诸药。四药相伍，温阳化饮，健脾利水，温而不热，利而不峻，是温化痰饮的和剂。古代名家对其多有运用，如清代医家陈念祖用其治疗哮喘，《南雅堂医案》载“诊得虚脉细无力，气促而喘，呼气短不能接济，是为虚候，师长沙法，拟用苓桂术甘汤治之。白茯苓四钱，白术二钱，川桂枝二钱，炙甘草一钱五分”；清代医家叶天士用其治疗脘痞，《临证指南医案》载“林，五二。中年清阳日薄，忽然脘中痞闷，乃清阳不自转旋，酒肉湿浊之气，得以凝聚矣。过饮溏泻，湿伤脾胃，胃阳微，仲景法，以轻剂宣通其阳。若投破气开降，最伤阳气，有格拒之害。苓桂术甘汤”；清代医家林珮琴用其治疗胸痹，《类证治裁》载“赵。脉缓胸痹，阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳，数服效”；清代医家薛雪用其治虚劳，《扫叶庄一瓢老人医案》载“脉濡食少，腹鸣烦倦无力，此属劳伤阳气，当与甘温补其营卫。苓桂术甘汤中加入姜、枣”；清代医家张士骧用其治痰饮，《雪雅堂医案》载“何议臣。脉弦软，咳逆痰多，眩悸虚痞，痰饮盘踞中道，阻抑清阳之气。仲景云：饮家而咳，当治饮，不当治咳。又云当以温药和之。遵其意以消息之。茯苓四钱，桂枝三钱，白术二钱，炙草一钱，半夏二钱，生姜二钱。又劳伤阳气，胸中虚痞，地气冒明，清阳不运，欲期离照当空，须进辛甘之旨。茯苓三钱，桂枝二钱，白术二钱，炙草一钱”；清代医家沈又彭用其治腹胀，《沈俞医案合钞》载“詹，三十二。疟愈，脘下胀闷，既而失血盈碗，是营血既受伤。据云服地黄病剧，非滞腻沉阴之药可调。议以转运脾阳。茯苓，甘草，桂枝，南枣，蜜煮热老姜。复诊：桂苓术甘汤”。

从以上医案可以看出，古代医家在运用苓桂术甘汤时，不论病证如何，大多着眼于阳气不足，而非痰饮水湿。医案中常有“清阳日薄”“阳气不舒”“劳伤阳气”“阻抑清阳之气”“清阳不运”等字眼，此点或可作为苓桂术甘汤临床用方的辨证要点，提示我们不要只关注痰饮水湿之表象，而应看透阳气不足、运化乏力之本质，这也为现代临床正确运用苓桂术甘汤提供了用方思路，有一定的借鉴意义。

临床疾病，科类众多，复杂易变，治疗时难免会有束手无策之感。经方配伍有理有法，疗效久经考验，运用不论何科，注重辨证论治，可以为临床诊疗开阔思路，启发灵感。同一首经方可以应用在不同系统的疾病，而同一系统的疾病也可以应用不同的经方，法随证出，方依法变，圆机活法，功泽百科。

五苓散为治疗太阳蓄水证的代表方，方中以泽泻为君，利水渗湿；臣以茯苓、猪苓，助君药利水渗湿；佐以白术健脾化湿，桂枝温阳化气。古代医家中有用五苓散治疗蓄水证的，如清代陈念祖的《南雅堂医案》中记载：“太阳表邪不去，入于膀胱之腑，口渴，烦躁，不得眠，脉浮，小便不利，水入即吐。此乃蓄水之症，宜用五苓散法。桂枝八分，白茯苓二钱，猪苓二钱，泽泻三钱，白术二钱。水同煎服。”许多医家则将其运用到临床各科，内科如治疗伤风泄泻，《续名医类案》记载明代医家张三锡治“一人泻而左脉浮急，自汗鼻塞，乃伤风作泻也”，故“与五苓散加防风、白芷、升麻、葛根，姜、葱煎服”；治疗疟疾，薛雪《扫叶庄一瓢老人医案》中记载“今年患疟最多，皆因大地湿邪，湿伤阳气不旋，肛坠痔血，小便不利，宜旋转太阳之气。五苓散”；治疗淋证，叶天士《临证指南医案》中记载“某。遗由精窍，淋在溺窍，异出同门，最宜分别，久遗不摄，是精关不摄为虚，但点滴茎中痛痒，久腹坚满，此属淋闭，乃隧道不通，未可便认为虚，况夏令足趾湿腐，其下焦先蕴湿热，热阻气不流行，将膀胱撑满，故令胀坚，议理足太阳经。五苓散”。

此外，还有医家用五苓散治疗妇科和儿科疾病的。清代医家邵兰荪用五苓散来治痛经，《邵氏医案》中记载“血虚气滞，每癸来腹痛作泻，脉细涩心惕，宜五苓散主治”；明代医家薛己用五苓散来治疗交肠病，《校注妇人良方·妇人遗尿失禁方论第四》载“一妇人病愈后，小便出屎。此阴阳失于传送，名大小肠交也。先用五苓散二剂而愈，又用补中益气而安”。明代医家薛铠用五苓散来治疗伤食作泻，《保婴撮要》载“一小儿伤食，作泻腹胀，四肢浮肿，小便不利，先用五苓散加木香，旬余诸症渐退；又用五味异功散为主，佐以加减肾气丸，又旬日，二便调和，饮食渐进，浮肿旋消；乃以异功散调理而愈”；元代医家曾世荣用五苓散来治疗惊风，《续名医类案》载“衡州同知官胡省斋，因其子惊风，曾治之愈。问曰：五苓散何以愈斯疾乎？曰：此剂内用茯苓，可以安此心之神，用泽泻导小便，小肠利而心气通，木得桂而枯，是能抑肝之气，而风自止，所以多主惊风。施之他症，亦皆有说。胡深然之。此其善用五苓散者欤”。

五苓散在现代临床各科中亦应用广泛，尤其在循环系统、泌尿系统、消化系统、神经系统、代谢系统等疾病，以及风湿免疫科、外科、妇产科、小儿科、皮肤科等疾病中运用较多，如肝内胆汁淤积症、肝纤维化、肝硬化腹水、病毒性肝炎、特发性水肿、高脂血症、糖尿病、痛风性关节炎、各类术后尿潴留、慢性尿路感染、慢性肾小球肾炎、高血压、慢性心力衰竭、顽固性头痛、湿疹、丘疹性荨麻疹、腹痛、腹泻、黄斑水肿等疾病。

同一系统的疾病，以胃脘痛而言，也可以用不同的经方来治疗。如明代医家虞恒德用桃仁承气汤治胃脘痛，《名医类案》载其“治一男子，年三十五，胃脘作痛久矣，人形黄瘦，食少，胸中常若食饱。求治，与加味枳术丸，不效，而日渐大痛，叫号声彻四邻，自分死矣。与桃仁承气汤作大剂与之，连二服，大下瘀血四五碗许，困倦不能言者三日，教以少食稀粥，渐次将理而安”；明代医家孙文垣用小建中汤生姜易香附治愈胃脘痛，其所著《孙文垣医案》载“张一尹近川翁。始以内伤外感，过服发散消导之剂，致胃脘当心而痛，六脉皆弦而弱，此法当补而敛之也。白芍药（酒炒）五钱，炙甘草三钱，桂枝一钱半，香附一钱，大枣三枚，饴糖一合，煎服一帖而瘳”；明代医家张三锡则用理中汤治中气虚而火郁胃脘痛，其医案被收录在《续名医类案》中，“一妪胃痛久，诸药不应。六脉微小，按之痛稍定，知中气虚而火郁为患也。投理中汤，一服随愈”；清代医家钱艺用桂枝汤加减治胃脘痛喜按脉微，其所著《慎五堂治验录》中如此记载“周，左。脘痛喜按，脉微，治以桂枝汤加味。白芍，甘草，当归身，香附，肉桂，大枣，金铃子，茯苓。痛止，加西黄芪、潞党参”。可见，胃脘痛一病，不论瘀血内结，还是中气虚寒，抑或营卫不和，均有相应的经方予以治疗，体现了经方圆机活法的普遍性。

中医之传承在于赓续传统，中医之发展在于引领未来。经方作为中医治疗十分重要的一部分，也承担着继往开来的使命。一方面，在临床治疗疾病时能够继续发挥不可替代的作用；另一方面，对于今后中医药守正创新、发展壮大，也有着深远的意义。

当今社会，疾病谱正在随着社会的变革和进步而发生巨大的变化。中国疾病预防与控制中心、中国医学科学院北京协和医学院、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所（IHME）等机构的学者，联合对中国的疾病负担进行了全面评估。研究表明，现代人的疾病谱发生了根本改变，临床上逐步以慢性疾病、心身疾病和精神疾病等非传染性疾病占主导地位，影响人群的健康状况，并且这种情况会持续很长的时间。此类疾病一般病因病机复杂，临床症状多样，治疗较为棘手，导致临床处方药味日趋繁多、配伍比较杂乱，不仅加重了患者的医疗负担，而且也令中药资源有浪费之虞。经方以其精简的药味、严谨的配伍、确切的疗效，在疾病的治疗上表现出独特的魅力，不仅对于临床各科常见病证的治疗能够游刃有余，而且在治疗病因多样、病机复杂、病程缠绵的疑难杂症时也会收到意想不到的效果。临床运用经方治疗疾病，一者可以帮助患者早日脱离疾病的痛苦，提高生活质量；二者对于减少医疗费用，践行绿色中药理念，以及促进中医药可持续发展也有着积极的意义。

传统医药在国内外有着巨大的市场需求。目前，国内已有部分经方被制成中成药，如大黄䗪虫丸、桂枝茯苓丸、鳖甲煎丸、小柴胡冲剂、小建中颗粒、小青龙合剂、葛根芩连片、肾气丸、乌梅丸、麻子仁丸等，这些均由经方原方组成，疗效确切，被广泛应用于临床各科。另外，尚有一些中成药是在经方基础上化裁而来，亦有着不错的疗效。为了推动包括经方在内的古代经典名方中药复方制剂的稳步发展，2018年4月国家中医药管理局发布《古代经典名方目录（第一批）》，100首经典名方中，经方有28首，占比超过四分之一，由此可见经方之重要性，经方的市场前景十分广阔。

其一，对经方整方的研究，可以揭示其治疗机理，拓展其应用范围。如鳖甲煎丸在临床常用于治疗肝硬化、肝癌等，有学者对其治疗肝癌的机制进行了研究，发现其可以通过降低肝癌组织血管内皮生长因子表达，抑制新生微血管生成，从而抑制肿瘤组织的生长和转移。又如下瘀血汤，《金匮要略》中用其治疗瘀血阻滞引起的产后腹痛、经水不利等，现代有学者通过实验研究发现，其对急性放射性肠炎亦有较好疗效，可以保护肠黏膜，减轻临床症状。

其二，对经方组成中药的研究，有助于新药的开发。例如，2010年8月，美国耶鲁大学医学院等机构研究人员在美国《科学·转化医学》杂志公布报告，动物实验和初步临床试验显示，经方黄芩汤可减轻化疗对结肠癌和直肠癌患者造成的肠道损伤。之后，学者们对黄芩汤的主药黄芩进行了研究，结果表明黄芩的主要成分黄芩苷可以诱导结直肠癌细胞周期阻滞、抑制转化生长因子-β引起的上皮间质转化、抑制结直肠癌肿瘤干细胞的生长和转化，进而抑制结直肠癌细胞生长和迁移/侵袭，为将黄芩苷开发为新药来治疗结直肠癌提供了可靠依据。