病例基本情况
贾阿姨患有糖尿病，高血压病史 30 余年，血糖控制差；冠心病病史 30 年，11 年前行冠脉搭桥手术。
1 月前再发心绞痛伴有 III 度房室传导阻滞，就诊于某医院，行起搏器植入手术，心律转复后，心绞痛症状仍有反复发作，且多于体力活动及情绪激动后出现，伴有心悸、出汗，舌下含化硝酸甘油 0.25 mg 后 3～5 分钟症状可改善，否认颈项部、胸背部、腰部、腹部撕裂样疼痛，否认咳嗽、咳痰、咯血，否认头晕、头痛、肢体麻木、行走不稳等不适。
完善 TSH 5.41 uIU/mL（偏高），FT3、FT4 未见异常；糖化血红蛋白 8.4%，甘油三酯2.91 mmol/L；血浆低密度脂蛋白胆固醇 1.82 mmol/L；血同型半胱氨酸 13.34 umol/L；血红蛋白 113 g/L；超敏肌钙蛋白 I 阴性，考虑患者亚临床甲状腺功能减退，血糖、血脂控制差，结合患者年龄，既往搭桥术史，有较多冠心病危险因素。
桥血管血流通畅，未见明显狭窄，冠脉血管较既往冠脉造影结果未见明显进展，未见到血管痉挛、慢血流、心肌桥等征象。考虑潜在冠脉痉挛不排除，加用地尔硫卓改善症状控制心室率，预防冠脉痉挛治疗。嘱患者积极检测并控制血压，血糖，注意避免情绪激动及体力活动等，出院。
患者病情出现变化
对比两张心电图，可见到患者胸痛症状是 II、III、aVF 导联 ST 段压低更明显伴有 T 波倒置，V2～V4 导联 ST 段较前稍有抬高迹象，提示心肌血供受影响所致胸痛，予以地尔硫卓泵入改善心绞痛症状。
患者症状仍有间断发作，到底是什么原因呢？
入院后详细询问病史，了解到另一个异常，1 年前发现左上臂血压下降，左侧肱动脉较右侧肱动脉下降 40 mmHg。
进一步完善体格检查，左侧桡动脉搏动微弱，左侧肱动脉较右侧肱动脉下降 40 mmHg，结合患者冠脉搭桥术后，这就需要考虑是不是锁骨下动脉重度狭窄所致乳内动脉（左前降支的桥血管）血供受损，进而出现冠状动脉 - 锁骨下动脉窃血综合征，导致的心绞痛症状发作呢？
明确解剖结构及病变位置
可以看到左侧锁骨下动脉在主动脉弓开口处，可见严重的钙化病变，伴有狭窄。进一步提示了我们的猜想——锁骨下动脉狭窄至冠脉乳内动脉 - 前降支桥血管血供影响，而出现劳累诱发的心绞痛。
诊断明确，积极治疗
目前诊断明确，那么锁骨下动脉狭窄需要怎么治疗呢？（双上肢收缩压相差 40 mmHg，别只想到主动脉夹层！详细介绍可点击跳转既往文章）。与患者及其家属沟通，择期穿刺右侧肱动脉，选择性锁骨下动脉造影进一步确诊。
考虑患者左侧锁骨下动脉狭窄较重，且影响冠脉桥血管血供，诱发心绞痛反复发作，严重影响患者生活质量，行锁骨下动脉支架植入术治疗1。
手术顺利结束，术后患者未再发作心绞痛症状，双侧肱动脉血压相同。
总结与思考
考虑 NSTE-ACS 的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血，该患者的冠脉造影检查可基本排除此项原因，另有少数 NSTE-ACS 由非动脉粥样硬化性疾病所致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎，患者否认既往血管炎病史，应用地尔硫卓已覆盖血管痉挛性心绞痛，但冠脉造影并未找到患者冠脉痉挛证据，应用地尔硫卓抗冠脉痉挛治疗无效；非冠状动脉原因导致的心肌供氧 - 需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压、心动过速、严重主动脉瓣狭窄等引发 NSTE-ACS 的原因也可排除2。
在之前使用乳内动脉（internal mammary artery, IMA）行 CABG 的患者中，报道过冠状动脉 - 锁骨下动脉窃血3-5 。如果同侧 IMA 起始部近端存在有血流动力学意义的锁骨下动脉狭窄，上肢劳力时，经 IMA 血流可能逆行并从冠脉循环窃血，引发心绞痛。既往接受过心脏旁路术的患者若有胸痛且上肢血压有差异，应排查冠状动脉 - 锁骨下动脉窃血。冠状动脉和主动脉血管造影可能会显示 IMA 桥血管内逆流6。
这就有了区分于临床上常见的动脉粥样硬化、冠脉痉挛、心肌桥、心律失常、冠脉微循环障碍等原因所致的心绞痛。特殊人群的冠脉解剖结构也需要考虑到，比如这位患者的桥血管本身虽然没有问题，但是因为桥血管上游血管的重度狭窄，影响冠脉桥血管血供，进而在心肌耗氧量增加的情况下诱发心绞痛症状的发作，此种原因在患者得到相应治疗后改善，进一步证实这种病因。
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题图来源：站酷海洛
