心律失常是心血管内科最常见也是理论最晦涩的一个亚学科，令不少医生望而生畏。抗心律失常药物的临床应用已逾百年，目前仍是心律失常治疗的基本手段，要想正确使用抗心律失常药物，需要深谙心脏的电生理特性。本文简要叙述该特性和抗心律失常药物的使用要点。
一、心肌的生理特性
根据组织学和电生理学特点，心房、心室肌细胞属于工作细胞，窦房结、房室结细胞和浦肯野纤维属于自律细胞（图 1）。
图 1 心肌细胞分类
心肌细胞具有兴奋性、传导性、自律性和收缩性四种基本生理特性，前三种属于电生理特性，第四种属于机械特性。工作细胞无自律性，而自律细胞无收缩性（表 1）。
表 1 心肌的生理特点
根据心肌细胞动作电位去极化的快慢及其产生机制，心房、心室肌和浦肯野细胞属于快反应细胞，表现为去极化速度和幅度大，兴奋传导速度快，复极过程缓慢并且可分为几个时相，动作电位时程长。窦房结和房室结细胞属于慢反应细胞，表现为去极化速度和幅度小，兴奋传导速度慢，复极过程缓慢但没有明确的时相区分（图 2、表 2、图 3）。
图 3 心脏各部分心肌细胞的跨膜电位（左图）、心室肌细胞（中图）、和窦房结细胞（右图）动作电位示意图
高能预警，难点来了！
表 2 快、慢反应细胞动作电位和主要参与离子（以心室肌细胞和窦房结细胞为例）
注：红色为发挥主要作用的例子；IkI：内向整流钾通道，构成快反应细胞静息电位主要成分和 2 期的重要成分，其对 K+ 的通透性随膜的去极化而降低；Ipump：泵电流；INa：钠内向电流，为正反馈电流；ICa-T：T 型钙电流，主要参与慢反应细胞 4 期；Ito：瞬时外向电流，主要离子成分是 K+，主要参 1 期；ICl：氯电流；ICa-L：L 型钙电流，激活、失活和复活过程慢，参与快反应细胞 2 期、慢反应细胞 0 期和 4 期；IK：延迟整流钾电流，随时间逐渐加强，为正反馈电流，膜内外电位差越大，K+ 外向电流越大，包括 IKs（缓慢激活的延迟整流钾电流）、IKr（快速激活的延迟整流钾电流）、IKur（超速激活延迟整流性钾电流），为 2 期和 3 期最重要的成分；钠泵：Na+-K+ 依赖性 ATP 酶，每分解 1 个 ATP 逆浓度差将 3 个 Na+ 移出胞外，2 个 K+ 移入胞内；INa-Ca：Na+-Ca2+ 交换电流，为双向交换，3 个 Na+ 交换 1 个 Ca2+，生理上为正向（钠进钙出），病理上为反向（钠出钙进）；If：超极化激活的内向离子电流，最大激活电位为 -100 mv，是一种随时间而进行性增强的内向离子流，主要离子成分为 Na+
图 3 心室肌细胞复极电位与不应期、兴奋性的关系示意图
ARP：绝对不应期；ERP：有效不应期；LRP：局部反应期：RRP：相对不应期：SNP：超常期；a 为局部反应；b、c 和 d 为 0 期去极化速度和幅度均减小的动作电位
0 期决定心肌兴奋性和传导性，4 期决定自律性，2 期决定收缩期，这为理解抗心律失常药物的作用机制提供了基础。
二、抗心律失常药物
1、抗心律失常药物可治疗的心律失常发生机制及处理原则
表 3 抗心律失常药物可治疗的心律失常发生机制
2、抗心律失常药物分类及作用机制
抗心律失常药物的总体治疗原则是：降低自律性、减少后除极及消除折返。抗心律失常药物主要通过影响INa、ICa-L、IK（IKs、IKr 和 IKur）和 If 发挥作用。根据最新《抗心律失常药物临床应用中国专家共识》（以下简称《共识》）建议将抗心律失常药物分为 5 类。
表 4 抗心律失常药物分类
表 5 常见抗心律失常药物作用机制及适应证
虽然洋地黄类药物不属于抗心律失常药物，但其在治疗慢性心力衰竭时还发挥控制心室率的作用，具有不可替代的作用，需要我们熟知其电生理作用。
（1）兴奋迷走神经：抑制窦房结 4 期除极，降低窦房结自律性；
（2）提高异位自律性：抑制心肌细胞膜钠泵，造成细胞内 Na+ 增多，K+ 减少，使静息膜电位升高接近于阈电位，兴奋性和自律性增高，出现房性、交界性或室性期前收缩或心动过速。
（3）房室传导阻滞：一方面，洋地黄使静息膜电位升高使一部分失活性微粒进入 Na+ 通道，抑制了 Na+ 通道的开放程度，使 Na+ 进入细胞内速度减慢，数量减少。另一方面，洋地黄对钠泵的抑制，使膜内 Na+ 浓度上升，减少了 Na+ 内流的梯度。该两因素均使动作电位 0 期上升速度减慢，上升幅度降低，从而使心肌的传导性减低，传导速度减慢，此对房室交界区抑制作用较其他部位更为明显，通过延长其有效不应期，引起不同程度的房室传导阻滞。
（4）加快复极：一方面，洋地黄抑制钠泵使细胞外 K+ 浓度增高，从而增加细胞内 K+ 外流。另一方面，细胞内增多的 Na+ 可促进 Na+-Ca2+ 交换，加速 Ca2+ 的内流。以上两个因素使 2 期和 3 相时程缩短，动作电位时程也随之缩短。此外，洋地黄所致的复极速度加快，使得心室除极尚未完全结束，即有一部分内膜下心肌从内膜向外膜复极，除极与复极发生轻度重叠，或使部分心壁的复极方向和正常相反，在心电图上常常形成特征性的 ST-T 鱼钩状改变。
总结
限于篇幅所限，将心肌电生理特性和抗心律失常药物的作用机制简述与此，其中不免有纰漏之处，还望大家批判指正。
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题图来源：站酷海洛
