中国领导力｜蒋廷波教授、谢良地教授、周京敏教授专访：心衰管理的用药策略和风险防范

 蒋廷波教授

心血管病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生^[2]。因此，对于 ASCVD 的防治，应该从一级预防重点切入。也就是说，要在心血管事件发生之前，通过控制吸烟、高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病的主要危险因素，降低心血管临床事件发生风险。

「三高」患者是 ASCVD 的高危人群，临床上我们通常会先对其进行总体风险评估，预测其未来（5 年、10 年或余生）发生心血管病急性事件的概率。对于高危个体应积极进行干预，通常在生活方式干预的基础上予启动药物治疗；对于低危个体则建议保持健康生活方式，定期进行危险因素筛查。

在改善生活方式的基础上，如果是血压超过 140/90 mmHg 的心血管病高危患者，予启动降压药物治疗；血压 130～139/85～89 mmHg 且合并糖尿病和/或 慢性肾脏病（CKD） 3/4 期的高危患者，可考虑启动降压药物治疗。一般高血压患者的基本血压目标值为 < 140/90 mmHg，最佳血压目标为 < 130/80 mmHg。用药方面，利尿剂、β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素 Ⅱ 受体阻滞剂（ARB）均可作为降压治疗的一线药物^[3]。

降胆固醇：推荐中等强度他汀类药物治疗作为降脂达标的起始治疗，经治疗低密度胆固醇（LDL‐C）不能达标者联合依折麦布治疗；LDL‐C > 4.9 mmol/L 且合并其他心血管病危险因素的患者，中等强度他汀类药物治疗联合依折麦布不能达标者，应考虑联合前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 9（PCSK9）单克隆抗体治疗。

降甘油三酯：ASCVD 高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后，如甘油三酯（TG）> 2.3 mmol/L，应考虑给予大剂量二十碳五烯酸乙酯（IPE）（2 g，每日 2 次）进一步降低 ASCVD 风险；ASCVD 高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如 TG > 2.3 mmol/L，可以考虑给予非诺贝特进一步降低 ASCVD 风险。

糖尿病不仅是心血管病的独立危险因素，而且因糖尿病患者一旦发生 ASCVD，其病变弥漫复杂、预后差。故应加强管理。推荐成年 2 型糖尿病（T2DM）患者，启动生活方式干预并启用二甲双胍作为一线治疗以改善血糖控制及降低心血管病风险；合并其他 ASCVD 危险因素的成年 T2DM 患者，在改善生活方式和二甲双胍治疗的基础上，即便血糖已控制，也可考虑选择有心血管获益的钠‐葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂（SGLT2i）/胰高糖素样肽‐1 受体激动剂（GLP‐1 RA）以降低心血管病风险。

 蒋廷波教授

冠心病、高血压、糖尿病、肥胖和脂质代谢紊乱等慢性病的发病率呈上升趋势，使得处于心血管事件链末端的心衰患病率随之上升，带来巨大的公共卫生负担。随着医学的进步与发展，心衰已成为可防、可治的疾病，但一旦病情进展至 C、D 阶段，患者仍面临着死亡率高、反复住院、治疗效果差等问题。因此，心衰预防的重点是庞大的 A、B 阶段人群，如果能做到早筛查、早诊断、早干预，便可有效延缓或预防心衰的发生、发展^[4]。

我们建议，对于有心衰风险（A 阶段）的人群，应按照现有指南监测和控制血压、心率、血糖、血脂等危险因素，定期进行随访。对于临床前心衰（B 阶段）人群，应适当增加随访频率，随访时需注意评估活动耐力，定期复查利钠肽和超声心动图，监测心脏结构和功能变化，以便尽早识别心功能下降和症状性心衰患者^[4]。

长期有效地控制血压可使心衰风险降低 50%，因此积极有效的降压治疗与健康生活方式需贯穿高血压患者管理全程，应根据相关指南控制高血压以预防或延缓心衰的发生^[2]。静息心率增快很可能是独立的心血管危险因素。在心衰、冠心病相关研究中，减慢心率可以改善预后。推荐高血压伴心率增快患者的药物治疗首选 β 受体阻滞剂，优先选择心脏高选择性长效 β₁ 受体阻滞剂^[3]。

研究显示糖化血红蛋白每下降 1%，心衰发生风险下降 16%，合理控制血糖可有效预防心衰^[2]。对于心衰高危人群应优先选择既安全又能减少心衰相关事件的药物。2024 年美国糖尿病学会（ADA）指南^[5,6]：推荐具有对于合并 ASCVD 及其高风险因素、HF 和/或 CKD 的 T2DM 成人患者，治疗计划应包括可降低心血管和肾脏疾病风险的药物（SGLT2i 和/或 GLP-1 RA）。

肥胖与代谢综合征患者应首先通过改善生活方式预防心衰，包括限制每日总能量摄入、制定个性化运动计划及改变不良行为方式等。对于体质量指数（BMI）≥ 28.0 kg/m² 或 BMI ≥ 24.0 kg/m² 且伴有 ≥ 1 种心血管危险因素者，可考虑使用 GLP-1RA 或 SGLT2i 治疗以降低心血管事件风险；对于 BMI ≥ 35.0 kg/m² 或 BMI ≥ 32.5 kg/m² 且伴有 ≥ 1 种心血管危险因素者，可考虑行减重手术，以达到控制体重和预防心衰事件的目的^[4]。

合并 CKD 的心衰高危人群在治疗中需特别注意容量管理，需警惕水钠潴留引起心功能失代偿，同时需注意选择兼顾心肾获益的药物。在 T2DM 合并 CKD 患者中，建议使用 SGLT2i（达格列净或恩格列净）以降低肾功能下降、心衰住院或心血管死亡风险。此外，还要注意做好冠心病的二级预防、积极治疗房颤、适时干预心脏瓣膜病、对有心肌病家族史或心肌病致病基因携带者进行随访等^[4]。

 谢良地教授

我认为，这种治疗理念的提出是基于对高血压的全面认识，分级、分型和分期，分别代表着从不同维度去认识高血压。概括来说，分级是从当下血压数值高度对高血压的一个区分；分期是指合并的危险因素和高血压压力本身对以心血管为代表的全身各个脏器的影响程度划分；分型是指原发性高血压的不同表现型，比如有人表现为晨峰，有的夜间高，有的是非杓型血压等。

另外，除了上述分级、分型和分期之外，对于高血压患者，我们还建议对其进行总体风险评估，预测其未来（5 年、10 年或余生）发生心血管病急性事件的概率，以达到更全面深入的认识和更妥善的管理。

a） 分级治疗：启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。比如，血压水平 > 160/100 mmHg 的高血压患者应立即启动降压药物治疗（I，A）；血压水平 140～159/90～99 mmHg 的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗（I，A）。而低危者可改善生活方式 4～12 周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗（I， C）；另外，血压水平 130～139/85～89 mmHg 的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗 （I，B）。

b） 分期治疗：包括相关心血管危险因素的处理、改善和逆转高血压靶器官损害、合并心衰、CKD、T2DM 等临床并发症的处理等。高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为 < 130/80 mmHg（I，A）。《中国高血压防治指南（2024 年修订版）》指出，对无严重合并症但已有亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有一定合理性（Ⅱa，A）。β 受体阻滞剂尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常、交感神经活性增高（例如静息心率 > 80 次/min）以及高动力状态患者。

c） 分型治疗：举例来说，对于隐蔽性高血压，推荐在改善生活方式基础上，考虑启动或强化降压药物治疗 （Ⅱa，B）；对于清晨高血压，推荐使用真正长效每日 1 次服药能够控制 24 h 血压的药物，避免因治疗方案选择不当导致清晨血压控制不佳 （I，B）；夜间高血压建议采用长效降压药足剂量或联合治疗控制夜间高血压 （I，B）等等。

 谢良地教授

对于高血压患者来说，心率控制室一个非常重要的问题。这是因为，心率乘以每博输出量再乘以外周阻力就等于血压。也就是说，心率并不单单是每分钟心跳几次的问题，而是与血压、心脏功能及结构的变化密切相关，被认为是独立的心血管危险因素。因此，作为一名临床医生，我们要深入理解这个底层逻辑，充分认识心率对于血压控制的重要性，遵循新版指南推荐做好高血压患者的心率管理^[3]。

在高血压患者心率控制用药方面，通常首选 β 受体阻滞剂。目前人们已认识到该药在改善和逆转心脏靶器官损害方面的重要性，便将其纳入指南推荐，尤其适用于合并冠心病、既往心肌梗死病史、慢性心衰、主动脉夹层、伴快速性心律失常、交感神经活性增高（例如静息心率 > 80 次/min）以及高动力状态患者^[3]。

 周京敏教授

在中国，高达 80.9% 的心衰患者口服 ACEI/ARB/ARNi 治疗。心衰药物治疗相关高钾血症的流行病学数据显示，使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的心衰患者中，高钾血症的患病率高达 17.3%。此外，MRA 联合 ACEi/ARB 治疗心衰患者可增加 10 倍高钾血症风险。一半以上的心衰患者估计 eGFR 低于 60 mL/min/1.73 m²，这些患者由于肾功能障碍，肾脏排钾功能受到影响，也容易产生高钾血症^[7]。

而高钾血症对心脏、肾脏和骨骼肌均有直接和间接的危害。心脏方面，可能导致各种缓慢性和快速性心律失常，甚至恶性心律失常。肾脏方面，可能加速肾脏疾病进展，促使血清肌酐升高，增加终末期肾病的风险。此外，由于高钾血症的发生可能是药物因素导致，临床医师可能减量或停用 RAASi 类药物以缓解患者高钾状态，但患者发生高钾后 RAASi 减量或停用，心肾不良结局风险增加近 2 倍^[7]。

《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》是由卫生部北京医院杨杰孚教授和我共同代表苏州工业园区东方华夏心血管健康研究院，带领中国医师协会心血管分会心衰学组，组建共识的专家委员会，参考国内外文献，根据中国临床诊疗实践的特点来制定的。目的是希望更好地降低心衰人群当中高钾血症发生的风险，并实现规范化的管理。

《心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识》的临床意义在于，其能够更好地指导我们进行规范化的管理，有望使这一部分患者既能够减少高钾血症的发生，又能保持心衰的规范化的治疗，为心衰患者的治疗提供一个更合理、更实在的建议，进而推动我国心衰合并高钾患者治疗的研究和实践进入一个新的阶段。

 周京敏教授

高钾血症的治疗牵涉到很多方面，对心衰药物治疗相关引起来的高钾血症，我们有一个共识，就是尽量保持原有的心衰治疗药物的持续性。也就是说，应根据血钾水平在合理范围内对心衰治疗药物进行调整，尽量避免因高钾血症而减量或停用 RAASi 或 MRA，它们是心衰治疗的基石^[7]。在临床实践中具体实施起来，应根据每一位患者的情况采取个体化的方案。

最后，心血管疾病防控形势严峻，心衰防控依然任重而道远。希望本次心力衰竭中外交流培训会能够位心血管专业领域的医生们的临床工作带来实实在在的帮助，助力他们更好地在维护心血管健康的征途中探索、创新，并向全世界释放出我们强大的「中国领导力」。

（以下排名不分先后，按文内出现顺序排列）

蒋廷波 教授

苏州大学附属第一医院，心脏内科，主任医师，博士研究生导师

• 中华医学会心电生理与起搏分会委员

• 中国医师协会心血管分会委员

• 中国医师协会心律学分会委员

• 中国卒中学会心血管疾病分会委员

• 中国临床心电学会常委

• 江苏省老年医学会心血管分会主任委员

• 江苏省医学会心血管分会副主任委员

• 江苏省医师协会心电生理与起搏分会副主任委员

• 苏州市医学会心血管分会主任委员

谢良地 教授

福建医科大学附属第一医院，主任医师，博士研究生导师

• 福建省高血压研究所所长

• 中国医师协会高血压专委会副主任委员

• 中国研究型医院协会高血压专委会副主任委员

• 中国医师协会心脏重症专委会常委

• 福建省医师协会全科医师分会会长

• 美国（FACC）和欧洲（FESC）心脏病学会资深专家会员

周京敏 教授

复旦大学附属中山医院，主任医师，博士研究生导师

• 美国心脏病学fellow（FACC），欧洲心脏病学fellow（FESC)

• 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长

• 第九、十届中华医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长

• 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭学组组长

• 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员

• 中国心衰联盟执行主席