Ⅲ 度房室传导阻滞的患者，装不装起搏器？
早上刚交完班，小林就对我说：「老师，昨天收了个 Ⅲ 度房室阻滞的病人，你先看看吧。」
Ⅲ 度房室传导阻滞是临床上最严重的缓慢性心律失常之一，因为阻滞部位大多在房室结以下，逸搏频率低，且常常不稳定，因此需要及时处理。
我赶忙问：「什么情况？」
小林：「中年男性才 40 多岁，除了高血压没什么病史，也没有什么症状，偶然做了个动态心电图，发现有间歇性 Ⅲ 度房室传导阻滞，当时医生对他说很严重，把他吓坏了，就赶紧来住院了。」
我点点头：「那先去看看病人。」
200 斤的打鼾大汉，先别着急
来到病房，病床上坐着一位中年男性，按常规先询问病史，病人也是一脸不解：「我就高血压啊，血压控制还行，也没什么不舒服，怎么查出来这个问题？有人说心脏会停，会猝死的，要装起搏器。我这年龄又不大，装了这个，以后是不是啥都不能干了? 」
我：「你先别急，你身高有多少，体重呢？」
病人：「我 1 米 8，体重近 200 斤。」
我：「那你打鼾吗？」
话音刚落，病人还没有回答，旁边病床上的老爷子就说：「打得厉害着呢，吵得人睡不着。」
病人不好意思地摸摸头：「是打鼾呢。」
我安慰他：「你先别急，先查查再说。」
只发生在夜间的 Ⅲ 度房室传导阻滞，另有蹊跷
走出病房，我对小林说：「我猜，这个病人的 Ⅲ 度房室传导阻滞是不是都发生在夜间？」
小林：「老师，你咋知道？」
我：「咱们再确认一下。」
仔细分析动态心电图，确实所有的 Ⅲ 度房室阻滞均发生在夜间，白天即使在心率较快时 P 波也都能 1 : 1 下传。
「小林，那你觉得这个病人应该怎么治？要装起搏器么？」我有意考考小林。
小林道：「老师，我记得你说过，房室传导阻滞装不装起搏器主要不看症状而看阻滞水平，Ⅲ 度房室传导阻滞阻滞部位几乎都在房室结以下，今后发生心脏停搏的风险大，所以不管有没有症状都是要装起搏器的。不过你这样问，总觉得有什么坑 ……」
我挑挑眉：「聪明啊，这个病人体重超标，下颌短，脖子粗短，严重打鼾，考虑存在严重的睡眠呼吸暂停综合征，而且他的房室传导阻滞均发生于夜间，考虑与睡眠呼吸暂停相关，先做睡眠监测吧。」
几天后，睡眠监测结果出来，提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，夜间重度低氧血症。建议患者减肥，同时行双水平正压通气治疗，治疗后复查动态心电图。治疗 3 个月后，数次复查动态心电图房室传导均正常，未植入起搏器。
SAS 相关的 AVB
通常来说，无可逆病因的 Ⅲ 度房室传导阻滞（AVB），因为其阻滞水平在房室结以下，故无论有无症状，均推荐进行永久起搏治疗。但只发生在夜间睡眠中的 AVB，需要仔细分析，并非所有均需起搏治疗。其中一种就是如本例患者，与睡眠呼吸暂停（SAS）相关的 AVB。
欧美指南中均建议对睡眠时发生 AVB 的患者进行 SAS 的筛查。2018 ACC/AHA 心动过缓指南中指出，在有 SAS 者中睡眠相关心动过缓和传导障碍的患病率较高，主要出现在呼吸暂停时。此类个体醒时的缓慢性心律失常并不常见，而这些夜间心律失常通常无症状。在 SAS 及存在睡眠相关缓慢性心律失常者中，发作频率随持续气道正压通气（CPAP）的使用而下降，在长期随访中，患者不太可能发展为症状性心动过缓。治疗潜在的 SAS 不仅可以缓解相关症状并改善心血管疾病预后，而且在大多数患者中避免了植入起搏器。在 2018 ACC 指南及 2021 ESC 心脏起搏指南中，对于在睡眠中发生 AVB 患者进行 SAS 筛查均为 Ⅰ 类推荐。
因此，对于仅在睡眠中发生的房室传导阻滞，临床上怀疑为 SAS 时一定要进行睡眠监测进行筛查，以避免不必要的起搏器治疗。
