胸痛是急诊常见的就诊原因。有资料显示，国内以急性胸痛为主诉的患者占三级医院急诊量的 20%～30%[1]。
胸痛病因繁多，有心源性和非心源性之分，非心源性病因如肺栓塞、支气管炎、肋间神经炎等，甚至像上班族常见的胃食管反流病，还有越来越多的抑郁症、焦虑症，都有可能引发急性胸痛。
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这不小王最近熬夜加班饮食也不规律，下午突感胸口一阵刺痛，持续半小时不见症状消失，便去看了急诊。在经过问诊、查体、心电图、心梗三项等检查后，均表现无明显异常；由于其症状缓解，遂对其留观，6 h 后复查心梗三项……，一顿折腾下来，小王终于离院，彼时已是凌晨一点，看着手中的胸痛宣教单，小王内心不由唏嘘：
「要是能早点出来就好了，还等了这么久反复做检查和抽血，唉……没事就好」
如何快速排除非心梗患者是临床面临的一大挑战
以急性胸痛为主诉的患者中，约仅有 1/10 会发生急性心肌梗死（AMI）[2]。由于每日庞大的急诊就诊量，对于急诊科和胸痛中心来说，快速排除和快速诊断同样重要。目前的诊断标志物以「肌钙蛋白」为代表，在综合评估各项检查及多次检测均为阴性后，即可排除 AMI。但是肌钙蛋白存在一定的灰区，无法立刻排除，需数小时的等待复查，这也是为什么小王会吐槽的主要原因了。如何快速排除疑似 AMI 的患者，成为目前临床面临的一大挑战。
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和肽素 + 肌钙蛋白
有效分诊，快速排除
和肽素（Copeptin）是抗利尿激素（AVP）前体的 C 末端组成部分，和 AVP 等摩尔分泌，但具有比 AVP 更好的离体稳定性，4 ℃ 下可以保存 14 天。在急/重症出现时如 AMI 患者 copeptin 浓度会迅速升高：
图 1. 和肽素与高敏肌钙蛋白随时间的释放动力学。改自 Giannitsis 等人（未发表资料）
两者联合检测，具有更高的灵敏度和特异性：
图 2. 肌钙蛋白 T 与和肽素单独或结合的诊断准确性。改自 Reichlin 等人，2009 年
Thermo Scientific™ B·R·A·H·M·S™ 和肽素 proAVP KRYPTOR 联合心肌肌钙蛋白检测，是目前唯一一种策略，支持一份血液样本即可安全排除 AMI。（基于随机对照和大型多中心研究的结论[3]）
该策略的安全性和有效性得到充分验证，使临床和患者获益[4-7]：
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小结
早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治是急性胸痛救治的主题。急诊科/胸痛中心的目标不仅是尽快找出心肌梗死的病人（10%）并给予科学治疗，还要快速、精准、安全地排除没有心肌梗死的病人(大多数)，并进行风险评估及预后。对于像小王这种低危胸痛的病患，应合理分流，避免医疗资源浪费。
使用肌钙蛋白联合和肽素检测的策略可以更为有效、安全地对中低危胸痛尤其是疑似 AMI 的患者进行快速排除。一次采血，双阴性即可排除 AMI。该策略可避免不必要的连续监测和等待，极大减轻留观室的压力，缓解患者的焦虑情绪，提高患者满意度和科室诊疗效率。
✩ 仅供医疗卫生专业人士参考/阅读
内容审核：潘成
项目审核：钟可可
题图来源：图虫创意
【参考文献】
[1]. Emerg Med Clin North Am. 2016, 34(3): 523-542.
[2]. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.
[3]. Giannitsis E et al, BMJ Open 2019; 9: e028311.
[4]. Lipinski MJ. et al., Am J Cardiol. 2014 May 1;113(9):1581-91.
[5]. Möckel M et al., Eur Heart J. 2015 Feb 7;36(6):369-76.
[6]. Roffi et al., Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.
[7]. Reinhold T et al. PLoS ONE 13(8): e0202133.
